中山大学附属第一医院东院 510700
摘要：目的：了解枸橼酸钠抗凝在血液透析高危出血患者中使用方法及其心得体会，以提高枸橼酸钠抗凝的护理技能。方法：对8例有高危出血倾向的尿毒症患者进行维持行血液透析60次，所有患者均采取枸橼酸钠抗凝，同时根据血液透析治疗方式的特点给予针对性的护理措施，观察治疗效果。结果：8例透析患者维持透析共60次，其中顺利完成的有57例，1例因血流量欠佳治疗2.5H后发生堵管，2例因为患者自身胃肠不适提前结束治疗。首例透析患者使用中出现低血钙表现2次，经补钙后症状缓解继续治疗，经过该病例后，我们在透析中持续5%葡萄糖酸钙维持使用，后病人均未出现低钙表现。结论：对于高危出血患者使用枸橼酸抗凝技术治疗无疑是目前最好的选择，如何使枸橼酸钠更好的达到抗凝效果、较少并发症的发生，其中护理操作及使用是很重要的
关键词：枸橼酸钠；操作方法；心得体会
1资料与方法
1.1一般资料 选择我科2017年9月~2018年3月所有高危出血及出血倾向的尿毒症患者8例。男5例，女3例，年龄22~74岁.原发病情况：慢性肾小球肾炎4例、高血压肾病2例、糖尿病肾病1例、系统性红斑狼疮性肾病1例。出血原因：颅内出血3例、明显血尿1例，咯血1例、肾穿后血肿1例、外科手术前2例。
1.2方法
1.2.1操作前准备
1.2.1.1用物准备 德国贝朗透析机、常规使用的连接管及透析器、1.5普通钙透析液、输液泵2台、4%枸橼酸钠（200ml：8g/袋）（使用数量要根据患者治疗时间及使用速度决定）、10%葡萄糖酸钙1支（10ml：1g）、2条输液管、1条连接管、2个三通开关、心电监护。
1.2.1.2病人准备 向患者及家属解释使用枸橼酸抗凝的优点及可能出现的并发症，告知注意事项及配合要点，消除患者紧张心理，取得患者的理解及配合。
1.2.1.3护士准备 接收医生下达医嘱后，需要了解患者的目前病情情况、出血情况、血路通道、凝血功能及患者的配合情况。
1.2.2操作中
1.2.2.1管路预冲：常规采用生理盐水预冲，如医生要求也可使用肝素盐水预冲
1.2.2.2操作方法：首先保证管路或内瘘的通畅，将其三通开关分别连接在动静脉两端，将其中一条枸橼酸钠管接在动脉端三通开关一侧、而另一条接在静脉壶一端、10%葡萄糖酸钙原液接在静脉端三通开关一侧。其使用速度及超滤率应遵医嘱执行。图表（速度设定）参考
葡萄糖酸钙从治疗开始至结束持续使用，以2~2.5ml/h速度。本例中有1例患者曾出现过2次低钙表现，当时葡萄糖酸钙并未持续使用，医生医嘱是要求结束治疗后执行，病人血钙结果正常，后改持续使用葡萄糖酸钙，病人均未出现低钙表现。
1.2.2.3透析中监测 上机前密切观察患者的生命体征，随时询问患者有无口唇及四肢麻木，有无抽搐等低钙的症状，密切观察静脉压、跨膜压及透析器颜色的变化，如静脉压、跨膜压升高，透析器颜色变深，应考虑堵管的可能，可用生理盐水冲管，查看堵塞情况，必要时需重新更换管路及透析器。护士在操作过程中万不可太大意，以为枸橼酸抗凝就不会堵管，本例中有一例患者透析至2.5h后静脉压突然升高，用生理盐水冲管后发现静脉壶及透析器出现三级堵塞，以更换管路及透析器后重新治疗。如果需要输血，勿在循环管路上进行，可选择周围血管输血，从而减少体外凝血的可能。枸橼酸钠使用输液泵输入，在治疗过程中，护理人员要注意输液泵上显示的输入量与实际使用量是否相符。
1.2.3操作后
枸橼酸钠透析后，观察管路及透析器的堵塞情况，及时调整枸橼酸钠的用量情况。同时应密切观察内瘘穿刺处、手术切口或伤口、皮肤黏膜、口鼻、消化道及泌尿系统有无出血或出血症状的加重等情况。
2.结果
8例透析患者维持透析共60次，其中顺利完成的有57例，1例因血流量欠佳治疗2.5H后发生堵管，2例因为患者自身胃肠不适提前结束治疗。首例透析患者使用中出血低血钙表现2次，经补钙后症状缓解继续治疗，经过该病例后，我们在透析中持续5%葡萄糖酸钙维持使用，后病人均为出现低钙表现。同时枸橼酸钠一条是直接连接在动脉端一侧，而另一条是连接在静脉壶一侧，经多次反复操作发现，这不仅使管路及透析器减少堵塞，同时持续补钙可以减少病人低钙表现。
3.心得体会
血液透析作为尿毒症患者的重要及普遍的一种治疗方式，而抗凝技术又是血液透析治疗中重要的环节，肝素作为应用最广泛的抗凝剂，但是却存在可诱发肝素相关血小板减少症、骨质疏松、出血等并发症，而低分子肝素和无肝素抗凝方式也都存在不同程度的缺陷。枸橼酸钠是一种新型抗凝剂，作用机制是参与机体三羧酸循环，通过络合作用降低血清Ca2+浓度、阻断Ca2+参与机体凝血，其不良反应小，安全可靠，逐渐成为出血性血液透析患者抗凝的重要药物。枸橼酸钠抗凝在CRRT治疗中使用较多及频繁，但在血液透析中使用还是比较少，主要是护士工作量大，该操作又比较复杂，同时增加病人的额外费用，目前在临床上主要是针对那些存在高危出血患者使用，相对于无肝素抗凝，枸橼酸抗凝无疑是最好的选择。在使用过程中我们不断学习及总结，发现在透析过程中持续使用葡萄糖酸钙可以减少病人低钙表现、同时枸橼酸钠一端连接在动脉端一侧相比较连着在侧管一端会有更好的抗凝效果。透析过程中密切注意观察静脉压、跨膜压和透析器颜色变化，观察患者的生命体征，同时了解病人的主诉，询问病人有无低钙表现；透析后，注意观察询问有无碱中毒等倾向，内瘘处有无出血或血肿，手术切口或伤口、皮肤黏膜、口鼻、消化道及泌尿系统有无出血或出血症状的加重。使用枸橼酸钠抗凝最常见的并发症有低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒，主要与枸橼酸钠的代谢有关。枸橼酸钠对于有出血或高危出血倾向患者在血液透析中使用是安全可行的，同时好的护理操作方法也是易于掌握及学习的，可以避免透析过程中堵管及低钙等并发症的发生，值得在临床上开展和推广。
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论文作者:王芹芹1,郑丽君2,吴丽钏3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/29
标签：枸橼论文; 患者论文; 酸钠论文; 血液论文; 肝素论文; 葡萄糖论文; 静脉论文; 《中国误诊学杂志》2018年第8期论文;