（1三峡大学附属仁和医院超声诊断科 2三峡大学附属仁和医院放射影像科）
湖北省三峡大学附属仁和医院 （443001）
摘要 视神经鞘直径（ONSD）是目前无创判断颅内压升高是一种简便、易行的方法。ONSD评估颅内压（ ICP）的不足之处很明显。目前，国际上没统一的ONSD测量方法，也没有关于正常值相对统一的标准。但其的应用潜力是巨大的，特别是目前超声已经广泛运用于临床科室，利用超声可以得到ONSD值，从而及时早期的对患者诊治，提高患者生存率。另外，ONSD的应用可以扩展至手术室监测、胎儿超声，甚至可以用于社区、门急诊的筛查。现在也有众多学者对ONSD更加细化的研究，试图提高ONSD判断ICP的准确性。本文将ONSD的临床应用研究的现状及进展做一综述。
关键词 视神经鞘直径；颅内压；视神经蛛网膜下腔
视神经鞘（ONS）是指视神经外面包绕着由三层脑膜延续而来的三层被膜，其内是有横梁式的蛛网膜下腔，与脑脊液相通。所以，当颅内压（ICP）增高时颅内的脑脊液通过视神经管进入视神经蛛网膜下腔(ONSS)，可以使视神经鞘内的间隙充盈扩张[1]。众多临床研究也发现ONSD与有创监测的ICP有明确的相关性[2-4]。因此，临床上多利用视神经鞘直径（ONSD）来监测ICP增高的情况，为医生对患者病情的了解及诊断治疗提供了巨大的帮助。
1.ONSD的测量方法
临床上多用核磁共振成像（MRI）、计算机体层成像（CT）、超声成像（US）来测量ONSD。
头颅CT快捷、方便，能直观的反映颅内情况，并可以直观的观察到ONS，是临床上最常用的检查之一，在检查CT时需要搬运病人，可能会对患者病情造成变化[5]。而且，因为电离辐射的存在，CT不适合作为连续监测ICP的手段。
US可以及时快捷的床旁测量ONSD，在临床上广泛应用，适合作为及时监测的工具，急诊医师在经过一定培训后可以很好的利用US测量ONSD[6]。但US只能显示ONSD的一部分，并且准确显示并测量ONSD依赖医师的手法。
MRI成像分辨率高，可以显示ONS的同时清楚显示ONSS，但因其成像慢，费用高，在临床应用中主要用于非危急重症患者。
不同成像方式之间可能还是存在一定的差异，Giger [7]?对三种方式对比研究发现US测量的值略大于CT及MRI测量的值。Kalantari[8]对100例研究对象同时进行MRI与CT检查并测量ONSD，发现数值上没有明显的差异。US测量的差异有可能是成像原理不同导致的差异，也可能是由于超声显示ONSD切面时依赖医师手法而导致。但是Steinborn?[9]对65名儿童分别用US及MRI测量ONSD却发现两者测量结果相同。
目前，国际上测量ONSD没有统一标准。大多学者是在眼球后3mm处测量ONSD [10-11]，也有在球后4mm或是2-5mm测量[12-13] 。也有学者认为在眼球后8–12 mm 处，也就是眼动脉跨过是神经的部位测量ONSD最准确[14]。这导致不同机构测量的数据有一定偏差。
2.ONSD的正常值
综合分析不同国家的文献，成年人年龄、血压、头围、腰围与ONSD值没有明显相关性[15-18 ]。不同国家健康成年人ONSD值变化范围较大。在诸多研究中，健康人ONSD最小值为英国学者Ballantyne[15]报导的 2.4mm，最大值为意大利学者B?uerle[16]报导的7.6mm。不同国家所报导的平均值范围在3.2-5.4mm[15-18、21]。我国学者王丽娟[17]以230例健康中国人为研究对象，测定其ONSD平均值平均值3.458 mm，正常范围为2.65～4.30 mm，其上限低于高加索人和非洲人。
王丽娟、Shirodkar [17、18] 等大样本研究发现性别对ONSD有影响，健康男性的ONSD值略大于健康女性的值。王丽娟[17]也证实BMI是ONSD的独立影响因素。以往Berdahl[19]的研究已经证实身体质量指数（BMI）与ICP呈线性相关。这可能由于在肥胖人群中，腹腔压力较非肥胖人群高，而腹腔压力增高会导致颅内压增高，从而使ONSD增宽[20]。 另外，有研究报道营养不良可以导致发育迟缓或发育不良，可以造成ONSD较小[21]。
因为儿童期ONSD的生长发育，不同年龄组的儿童ONSD的正常值也有所不同。由于ONSD在1岁之内发育增粗最明显[22]，有学者以一岁为界限分组。Steinborn[23]认为小于1岁的儿童ONSD值大于4mm时是不正常的。.另外，研究发现儿童ONSD在4至5岁时发育到成人的大小[22]，所以有学者以1岁及4岁为界限来分组，认为ONSD上限值为5mm，在1岁至4岁间的儿童上限值为4.5mm[24]。但Llewellyn[25]发现在1岁以内儿童的ONSD值与ICP的的相关性比大于1岁儿童的相关性差，并认为前囟是否闭合比年龄更合适作为一个分组依据。
由于ONSD与ICP增高之间的其它影响因素尚不明确。因此，当ONSD作为ICP增高的预测指标时，应注意年龄、种族、性别、BMI的差异。
3.ONSD的临床应用
ONSD主要用于诊断脑外伤、脑血管意外、脑积水等患者的ICP增高诊断。早期的国外研究多推荐ONSD＞5 mm作为诊断ICP升高的标准[2-3]。但综合不同文献却发现，不同国家的学者得到的ONSD上限值差异较大，范围在4.8mm-6.0mm[15-18、21]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我国王丽娟等[26]学者研究了279例可疑ICP增高患者，患者均在早期行腰椎穿刺得到了脑脊液压力值，结果显示4.1 mm是早期诊断ICP增高的最佳ONSD临界值，低于国外推荐的标准。Rosenberg[4]也发现当ICP超过15 mmHg时，4.5 mm作为ONSD临界值时敏感性及特异度较高。目前，不同研究的结论还是有一定的差异，将来还是需要更多的大样本研究来确定ONSD的上限值。
传统CT及MRI主要靠中线移位、基底池受压、硬膜及蛛网膜下腔出血、脑室受压情况等来判断ICP增高情况。ONSD比传统脑CT及MRI征象更早的发现颅内压增高。有文献发现，在没有脑出血的脑外伤患者中，即使头颅CT未见明显的阳性征象时，ONSD值也有明显的增高[27]。 Nawal[28]通过对102昏迷患者行超声ONSD检查发现，ONSD可以用于鉴别出患者是否有脑水肿。另外，正常健康人的双侧ONSD值没有明显的统计学差异[17]，但Hizir [29]发现，在脑中线移位的脑外伤病人中，患侧与健侧的值有明显差异。 这为对患者及时治疗提供了良好的依据。Emre[30]研究也发现，在脑血管意外早期通过测量ONSD来诊断ICP增高可以减少死亡率。
现在国内外ONSD的应用不止用于脑血管意外及脑外伤，ONSD也可用作于实时监测ICP的工具。
Takaya[31]利用眼部超声重复测量ONSD以了解患者的脑水肿的病理过程及治疗效果。 陈焕利[32]用超声测量心脏术后患者ONSD，认为ONSD有助于评估脑水肿，并发现ONSD的变化可以动态反映容量状态，指导患者心脏术后不良预后的治疗。在产科中，Dubost[33]发现子痫前期产妇的平均ONSD明显大于正常产妇，这可以为产妇子痫前期的诊治提供很好的帮助。
Sophia[34]使用超声测量ONSD鉴定怀疑脑室腹膜分流术失败的患儿是否有ICP增高。这使部分患儿避免CT扫描，减少电离辐射的暴露。Eun[35]发现ONSD可以发现腹腔镜二氧化碳气腹术导致的ICP升高，因此在一些高危患者手术中ONSD也可作为监测项目来反映患者ICP情况。另外，也有学者研究也发现ONSD值可以预测患者预后。Aurélien[36]对77例严重脑外伤患者研究发现，当ONSD≥ 7.3mm时死亡率与其独立相关。
ONSD应用也不仅仅限于成人及儿童，以色列的HARATZ认为ONSD应用于胎儿的颅内损害的辅助诊断。HARATZ[37]发现在颅内损害的胎儿种均观察到了ONSD的增宽。
Hansen [38]发现ICP在5 至 45 mmHg时ONSD扩张与其有相关性。但是，Inessa[39]进一步研究发现 ICP在15 至30 mm Hg之间时，ONSD与其相关性最好。另外，德国学者Jochen[40]对27例蛛网膜下腔出血病人研究发现，当患者ICP恢复正常时ONSD仍有增宽。这可能是因为，当ICP在35-40mmHG时，ONSD达到大值，ONSD内的小梁结构的回缩性在ICP增高时也有可能会改变[38]。因此，在实际的运用中，也要注意ONSD反映ICP的范围及假阳性的出现。
4.ONSD的研究进展
由于个体之间的差异，不同人眼球大小和ONSD值可以有较大的区别，不同学者尝试用不同的方式提高ONSD测量的准确性。
Michael[41]发现正常人ONSD值与眼球大小直接相关，所以提出ONSD与眼球横断面直径（ETD）比值来反应患者ICP的变化。通过对患者头颅CT研究发现颅内出血组的ONSD/ETD 比值（0.29 ±0.05）与健康组的比值（0.19 ±0.02）（p < 0.01) 有明显差异[42]。Inessa[39]也通过研究证实ONSD/ETD 比值可以提示ICP升高。 但是，我国学者Han[43] 却发现超声测量的ONSD与ETD无关性，因此运用ONSD/ETD 比值可能不一定有价值。并且Angelique发现单独使用ONSD值及ONSD/ETD预测脑血管意外病人时病程进展及预后时，两者得到的结论相似。所以，ONSD/ETD的运用的意义需要进一步的研究。
同样的，Geeraerts [44]曾发现ICP增高，视神经直径（OND）没有明显改变。并且Han [43]也曾发现健康成年人OND值与ONSD值相关，所以提出OND与ONSD比值也可能反映颅内压变化。但现在国际上对OND/ONSD的研究较少，所以其与ICP的关系需要临床研究证实。
由于ONSD评估ICP的基础是ONSS的增宽，所以有学者认为可以直接测量ONSS来评估ICP。
Xiaobin[45]通过3.0T的MRI对72例神经系统病变的患者研究，认为ONSS可以提示ICP的改变。由于超声医学的发展，其图像分辨率的提高，超声也可以显示部分ONSS。Qian Chen[46] 用高分辨率超声（20 MH）的诊断仪研究同样也证实ICP增高患者ONSS有显著增高。但目前对ONSS还是相对较少，还需多中心大样本的研究，确定其正常值范围。
5.ONSD的不足与展望
ONSD作为近年来的研究热点，国际上不同国家机构研究出了众多研究。目前对ONSD的研究可以更加细化，得到ONSD/ETD、OND/ONSD、ONSS使ONSD对ICP升高的诊断更加准确。测量ONSD评估 ICP的不足之处也很明显。目前，国际上没统一的测量方法，也没有关于其上限值相对统一的标准。但其潜力巨大，特别是目前超声已经广泛运用于临床科室，利用超声可以得到ONSD值，从而及时早期的对患者诊治，提高患者生存率。另外，ONSD的应用可以扩展至手术室监测、胎儿超声，甚至可以用于社区、门急诊的筛查。所以，期望国内可见的通过多中心大样本研究确定相对统一的ONSD测量方式及正常值范围，并推广其在临床使用。
参考文献
[1] HE Killer ,HR Laeng, J Flammer , P Groscurth. Architecture of arachnoid trabeculae，pillars, and septa in the subarachnoid space of the human optic nerve: anatomy and clinical considerations[J]. Br J Ophthalmol, 2003, 87: 777-781
[2] Blaivas M,Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath[J]. Acad Emerg Med， 2003， 10： 376-381.
[3] Tsung JW,Blaivas M, Cooper A, et al. A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound: Application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department[J]. Pediatr Emerg Care,2005,21: 94-98
[4] Rosenberg JB, Shiloh AL, Savel RH, et al. Noninvasive methods of estimating intracranial pressure[J]. Neurocrit Care,2011, 15: 599-608
论文作者:王博（综述）1，胡兵1（校审、通讯作者）， 李红2
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/10
标签：患者论文; 测量论文; 超声论文; 发现论文; 视神经论文; 学者论文; 颅内论文; 《医师在线》2018年1月上第1期论文;