南华大学附属第一医院 421001
摘要：目的 探讨新型沟槽式负压引流对跟骨骨折内固定术后切口愈合的影响效果。方法 研究对象为2013年09月至2017年09月本院收治的60例跟骨骨折患者，所有患者均采用跟骨外侧“L”型切口行切开复位内固定治疗。依照就诊时间先后不同将60例患者随机分为实验组和对照组，术后给予对照组患者传统负压引流，给予实验组患者新型沟槽式负压引流，比较两组患者切口愈合情况。结果 对照组有25例患者术后切口一期愈合，切口一期愈合率83.33%，发生创缘皮肤坏死5例；实验组患者术后切口29例一期愈合，切口一期愈合率为96.67%，1例出现创缘皮肤坏死。结论 跟骨骨折切开复位内固定术后使用新型沟槽式负压引流较传统负压引流切口愈合情况较好，且患者疼痛感降低，舒适度明显提高。
关键词：跟骨骨折；沟槽式；负压引流；皮肤坏死
跟骨骨折不是人体足部罕见损伤，不是低能量、间接暴力性损伤，占跗骨骨折的60%-65%，占人体一切骨折的2%。切开复位内固定治疗跟骨骨折已被普遍接受，并取得了满意的效果，但由于该处软组织菲薄，手术后造成伤口的并发症较多[1]。术后切口感染是跟骨骨折患者最常见也是最严重的并发症之一，由于患者术后受损部位软组织覆盖面积减少，周围血运严重不足，加之跟骨部位解剖结构复杂，术后更容易出现多种并发症，因此跟骨骨折患者术后多采用负压引流做预后处理，以降低术后并发症概率[2]。新型沟槽式负压引流是一种非管腔结构、十字支撑有弹性的360°全方位引流装置，其特点：1）组织不会完全堵塞引流管；2）毛细血管虹吸作用强、引流彻底；3）体内任意弯曲不怕折叠、负压不会吸瘪[3]。本文回顾性研究我院自2013年09月至2017年09月收治的60例跟骨骨折患者，术后分为两组，实验组给予新型沟槽式负压引流，对照组给予传统负压引流，比较临床疗效及术后并发症概率。
资料与方法
一、一般资料
病例纳入标准：1）非开放性跟骨骨折；2）各类原因（包括高处坠落伤、工伤、交通事故等）引起的单侧跟骨骨折；3）住院手术患者。病例排除标准：1）非闭合性性骨折；2）非手术治疗患者；3）拒绝参与此次研究患者。
此次研究对象为60例跟骨骨折手术患者，其中男38例，女22例；年龄20~60岁，平均40.33±4.55岁；左足24例，右足36例。根据损伤因素分类：43例高处坠落伤，7例工伤，5例交通事故伤。根据Sanders骨折分型：24例Ⅱ型，27例Ⅲ型，9例Ⅳ型；均为非开放性骨折，均为非关节外骨折。所有患者就诊后行常规活血化瘀、镇痛等对症处理。行常规肝、肾功能检查，维持酸碱、水电解质平衡，损伤部位行常规X线片、CT诊断检查。60例患者均在受伤后一周内开展手术治疗。所有患者都是由我科室同一组医生诊治。
二、手术方法
所有患者入院后常规给予抬高患肢制动、活血消肿、冰袋冷敷等处理后等待手术时机，均采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位，患小腿及足部常规消毒铺巾、驱血，患肢大腿近端上气压充气式止血带，采用跟骨外侧“L”形切口，纵形臂在跟腱和腓骨之间下行，横行臂沿足背侧和跖侧皮肤交界前行，拐角处以弧形切口相连，直接切至骨膜，锐性剥离骨膜下组织，三枚克氏针分别打入腓骨远端及距骨阻挡皮瓣，将根骨外侧壁充分暴露在手术视野中，行常规复位，将周边涉及关节做好相应处理。依照距下关节面撬拨复位塌陷骨块，关节面下空洞处植入同种异体骨，将Gissane角复原，通过根骨结节处置入一枚斯氏针后向后方牵引，将跟骨结节处贯穿一枚与关节面平行的斯氏针向后下牵拉，将Bohler角及跟骨高度复原后，将根骨内外侧壁恢复到正常位置，将大小合适的金属板置入根骨外侧壁，稳定固定。术中使用C型臂机检测骨折复位情况，检查置入钢板和螺钉固定情况，达到满意效果后关闭伤口。对照组患者在冲洗后彻底止血，将橡胶引流管常规防治后，使用无菌敷料进行包扎。实验组患者在内固定后不完全止血，使用新型沟槽式负压引流装置予以持续引流，全层缝合后无菌敷料包扎。
结果
对照组有25例患者术后切口一期愈合，切口一期愈合率83.33%，发生创缘皮肤坏死5例；实验组患者术后切口29例一期愈合，切口一期愈合率为96.67%，1例出现创缘皮肤坏死。对照组有1例患者创口超过2cm，行腓肠神经营养皮瓣转移后愈合。所有患者跟骨骨折均获得一期愈合，行走无痛或轻微疼痛。按 Maryland[5]评分标准评价术后足部功能：对照组优11例，良13例，可3例，差3例，优良率为90.00%；实验组优13例，良15例，可1例，差1例，优良率为96.67%。
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讨论
后足部着地，足跟直接纵向撞击或者高处坠落是导致跟骨骨折的主要原因之一。由于撞击力度较大，经常导致跟骨周围的软组织严重挫伤[4]。随着内固定物的发展，手术切开复位内固定虽然可以达到骨折解剖复位，提高患者预后或远期效果，但术后易发生创口感染等严重并发症。据临床调查显示，跟骨骨折患者手术创口愈合状况较差主要有以下三点原因：①局部血运和解剖原因，人体后足部位本就没有过多的皮肤组织覆盖，血供较少，血管数量少，因此术后术后常常因缺血导致皮缘坏死甚至继发感染，影响术后伤口愈合；②手术时机的影响。跟骨骨折后，因足部位置软组织较少，且弹性较差，加上骨折常常发生位移，容易出现血肿，发生出血后组织血肿更严重，置入接骨板后还会加重肿胀程度，容易发生切口周边缺血，导致切口愈合状态更差；③可能为手术操作影响，手术过程中，若医师操作失误或没有按照规范操作进行，发生牵拉过度、创口过大、伤及血管、电刀热破坏等情况，将使周围软组织损伤加重，加上跟骨本身由外周薄层批支付围绕丰富的松质骨组成，其结构具有不规则性，发生骨折后更容易渗血，加之手术操作中反复复位可能对骨组织造成损伤，出血后发生血肿。并且跟骨骨折手术中无法使用电刀止血，且止血带使用时间尽量控制在90分钟之内，而且尽量不二次使用止血带，手术时间尽量控制在2小时内，若术后切口内未行充分引流，皮瓣下积血易形成压迫影响周围组织血运，即使跟骨骨折达到了解剖复位，但术后却要承担切口愈合不良皮缘坏死所带来的风险[5-6]。
避免跟骨骨折术后切口愈合不良需从以下三个方面着手，首先要选择合适的手术时机，应待患者血肿消退以及皮肤形成皮纹后进行手术，此时应为跟骨骨折手术最佳时机[7]。其次手术操作人员一定要保证规范操作，减少因手术操作失误造成的软组织受损，影响后期伤口愈合；最后要重视引流过程，不彻底止血，术后放置负压引流管予以充分引流，行无张力包扎，以免影响跟骨周围血运恢复。
本研究中传统负压引流组与沟槽式负压引流组切口一期愈合率均较高，经分析主要有以下几点原因：①手术时机选择正确，此次实验所有患者均在血肿消退或出现皮纹征后进行手术；②手术操作规范。手术切口不进行皮下分离，锐性分离、剥离骨膜下组织，跟骨周围血运受损很少；③术后不进行彻底止血，给予负压引流管充分引流，切口行无张力无菌敷料包扎；据调查显示，跟骨骨折患者术后行持续引流效果明显优于常规皮片引流；④放置负压引流，创口皮肤在无菌、干燥的环境中缓慢愈合，发生并发症的概率明显降低[8]。
针对传统负压引流管的不足：1）刺激性强，炎性渗出、组织粘连；2）质地硬，压迫组织、出血、穿孔、疼痛；3）质地脆，易拉断、残留；4）质地软，易折叠、引流不畅；5）欠光滑，纤维蛋白粘连、堵塞、逆行感染。新型沟槽式引流管管径虽小但引流面积极大，质地软但不易折叠，光滑且对组织无明显刺激。使用新型沟槽式负压引流，能全方位地对创口进行引流，聚集液、炎性物质聚集数量明显降低，感染、切口不愈合或皮肤的坏死概率大大下降[9]。新型沟槽式负压引流管可以用较细的管代替较粗的传统打孔引流管，引流效果明显优于传统负压引流管，且患者疼痛感降低，舒适度明显提高。
尽管跟骨关节内骨折手术治疗，严格选择手术适应证、把握合适的手术时机、规范手术操作是预防跟骨骨折术后切口并发症的关键，但本临床观察结果显示加强术后切口内充分引流对预防跟骨骨折术后切口愈合不良并发症也是至关重要的。跟骨骨折切开复位内固定术后使用新型沟槽式负压引流可达到使术后更充分引流，且患者疼痛感降低，舒适度及切口一期愈合率明显提高。
参考文献：
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论文作者:阳志军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/16
标签：切口论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 沟槽论文; 负压论文; 实验组论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;