新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心脊柱外科 830001
【摘 要】目的：探讨经后路椎弓根钉棒系统治疗老年性胸腰椎椎体骨折的临床价值。方法：选取2012年1月-2016年12月我科收治的60岁以上胸腰椎椎体骨折患者55例，其中合并脊髓损伤12例，均行经后路椎弓根钉棒系统手术治疗，术后随访0.5-3年，观察治疗效果。结果：相比于术前，术后次日，术后1个月，术后6个月患者VAS评分，活动能力评分均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1周、6个月患者脊柱后凸Cobb角，伤椎椎体前缘高度均较术前明显改善或椎体高度不再丢失，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经后路椎弓根钉棒系统对治疗老年性胸腰椎骨折有效，可显著改善患者疼痛及神经症状。
【关键词】锥弓根钉棒系统；胸椎；腰椎；脊柱骨折
随着我国老年化的进程，各种老年性疾病的出现也随之加剧，骨质疏松症就是是严重影响着老年人的生命健康和生活质量疾病之一。有流行病学调查显示我国约有8000万人患有不同程度的骨质疏松症[1]，患有骨质疏松症的老年人很容易出现骨折现象，比较常见的就是胸腰段椎体骨折[2]。Rao R D等[3]将骨质疏松性脊柱骨折分为3种类型：楔形压缩性骨折、双凹形压缩性骨折和粉碎性压缩骨折，其中楔形压缩性骨折最常见，其容易造成脊柱后凸畸形，可导致患者脊柱疼痛、步态改变、呼吸功能降低等，严重的可压迫脊髓导致患者瘫痪[4]。目前对于老年性胸腰椎骨折的治疗目的主要是恢复骨折部位稳定性，解除神经症状，尽早解除患者疼痛症状，帮助患者早日活动，重返生活。临床上治疗老年性胸腰段骨折方法有很多，经后路椎弓根钉棒系统固定（复位）术是目前常用的方法之一，其特点是可矫正后凸畸形，恢复伤椎的高度及稳定性，解除神经症状，有利于患者早期下地活动。本文就经后路椎弓根钉棒系统固定术治疗老年性胸腰椎骨折的疗效进行探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我科自2012年1月-2016年12月间收治，经临床确诊为胸腰段骨折的老年患者55例，其中男20例，女35例，年龄为60~75岁，平均67.4岁。车祸伤18例，摔伤22例，高处坠落伤11例，无明显外伤史4例。单个椎体损伤52例，多椎体损伤3例，其中T10 2例，T11 5例，T12 18例，L1 20例，L2 12例，L3 1例。AO胸腰椎骨折分类：A型41例，B型11例。合并脊髓神经损伤12例，按Franklel分级，B级1例，C级2例，D级4例，E级5例，术前均给予营养神经、脱水等治疗。术前及术后对患者行X线、CT、MRI检查，测量Cobb角，伤椎椎体前缘高度，用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS）对患者进行疼痛评分。
1.2 手术方法 采用全身麻醉，麻醉生效后，患者取俯卧位。躯干垫软枕，保持呼吸道通畅。常规皮肤消毒、铺巾。手术薄膜保护。以伤椎椎体棘突为中心取脊柱后正中切口。切开皮肤皮下组织，钳夹电凝。按切口走行切开筋膜。以自动拉钩撑开显露。沿着脊柱棘突两侧用电刀切开骶棘肌止点，沿骨膜下切开，并向两侧延伸至小关节外缘。纱布填塞止血。自动拉钩牵开，进一步显露伤椎及伤椎上下椎板及小关节。以两侧横突定位，分别于伤椎及伤椎上下椎体上关节后方以咬骨钳取出皮质，开路锥开孔，探针探查位置正确，孔道四壁完整，针孔位于锥弓根内。骨蜡封闭留置标记针于孔道，C形臂X机透视见导针位置正常，钻孔深度合适。由伤椎椎体双侧锥弓根撑开，根据骨折条件植入人工骨条，撑开压缩骨折椎体，取出导针，置入双侧椎弓跟钉，安装连接杆，前方撑开固定。再次透视，确定伤椎撑开复位情况及锥弓根钉位置。冲洗伤口，确定无活动性出血，在横突间植骨，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染2天，术后第二天拔除引流管，卧床3天，3天后胸腰支具保护下站立或行走，腰背支具佩戴3个月。适当抗骨质疏松治疗，加强营养。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20统计学软件进行统计学处理，伤椎前缘压缩率、矢状面Cobb 角和VAS 评分用表示。手术前后不同时间的伤椎前缘高度比及矢状面Cobb 角的比较采用重复测量资料的方差分析，术后不同时间的两两比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均随访0.5~3年，平均1.8年，无失访患者。住院天数7~20天，平均12天。手术时间90~150分钟，平均110分钟；术中出血200~550ml，平均330ml。术中、术后无并发症，切口均为Ⅰ期愈合。55例胸腰椎骨折术前、术后1周椎体前缘高度压缩率、Cobb角（见表1），P<0.05，由此可认为手术可显著纠正压缩椎体的高度和后凸畸形。
55例胸腰椎骨折患者术后随访各时间段椎体前缘高度压缩率、Cobb角测量、VAS评分结果见表1。随访阶段发现伤椎前缘高度和Cobb角略有丢失，差异无统计学意义（P>0.05）。术后次日与末次随访VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）。其中12例合并神经脊髓损伤患者，1例B级恢复到C级，2例C级恢复到D级，2例D级基本恢复到正常，其余病例变化不大。典型病例见图1。
3 讨论
3.1 老年性胸腰椎骨折
老年性胸腰椎骨折多由骨质疏松引起，患有骨质疏松症的老年人在经历摔倒、颠簸甚至是一个体位的改变等低能量损伤即可造成椎体骨折[4]，随着我国老年化程度的加重，老年性胸腰椎骨折逐年增加，老年性胸腰椎骨折严重影响着老年人的生活质量。通常，老年人出现胸腰椎骨折后早期建议卧床休息，但老年患者一般都合并多种基础疾病，长期卧床以及由于卧床而引起的并发症对老年患者生命健康构成严重威胁。手术干预治疗，不仅能能让老年人早期下地锻炼，减少并发症，尤其能够为神经脊髓损伤的康复创造有利条件。随着医学的发展，手术技术不断提高，手术风险也在逐渐减低。手术干预的目的是使脊髓神经彻底减压并为其功能的恢复提供尽可能良好的环境，使脊柱的稳定性得以重建。胸腰椎骨折后的稳定性重建有利于患者的护理和早期功能锻炼，减少各种并发症。手术治疗还可有效地防止迟发性脊柱后凸畸形的发生，从而促进患者神经功能的恢复[5]。
3.2 经后路椎弓根钉棒系统治疗老年性胸腰椎椎体骨折
老年患者由于大多患有骨质疏松症，胸腰椎椎体骨质疏松，骨质条件差，手术治疗较为棘手，在神经脊髓减压和脊柱的重建方面难以同时获得好的效果，经后路椎弓根固定是治疗胸腰椎骨折的常用方法[6]。Benson等认为后路器械减压的间接作用有限，不能彻底解决神经压迫作用[7]。有学者认为老年性胸腰椎骨折患者各器官的机能代偿能力降低，，后路短节段的椎弓根内固定手术时间短、创伤小、出血少、并发症少。大多数经后路椎弓根钉内固定加前柱撑开即可达到骨折块复位目的，通过本组病例分析，后路固定对于脊髓神经功能的恢复疗效显著。因此认为，老年性胸腰椎骨折选用经后路椎弓根钉棒系统疗效显著，值得推广。
但有人认为，部分伤椎复位后可出现“蛋壳”样改变，使得椎体内空隙不会发生愈合，从而引起复位后椎体以中部为主的塌陷和高度丢失[8]。因此，在本组病例中在对椎体复位后，均植入人工骨条，填充椎体空隙，保持椎体复位后高度，植骨后，不但可以有效地恢复脊柱矢状和冠状的序列，纠正后凸畸形，而且可恢复伤椎椎体的强度和刚度，避免椎体再次塌陷。有研究报道称椎间或横突间植骨融合，可以有效的防止断钉和保持脊柱稳定[9]。本组研究均行椎间或横突处植骨，随访中未发现断钉、内固定失效病例。
总之，对于老年性胸腰椎骨折，短期随访显示经后路椎弓根钉棒系统对矫正畸形、恢复椎体高度、脊髓神经功能的恢复等方面具有肯定的作用。虽然有报道锥弓根钉有断钉或松动的风险，但随着椎弓根内固定理论和技术的发展，椎弓根螺钉内固定技术会逐步完善。
参考文献：
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[9].张贵林，荣国威.脊柱胸腰椎骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志，2002，20（8）：470-472.
作者简介：
孟晓源（1981-），男，主治医师。研究方向：骨关节运动创伤，骨盆与髋臼骨折，关节置换、关节镜。
作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心脊柱外科，新疆 乌鲁木齐，830001
论文作者:孟晓源,郭瑞,张雷,李坤
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期
论文发表时间:2017/5/5
标签：腰椎论文; 椎体论文; 患者论文; 后路论文; 脊柱论文; 术后论文; 脊髓论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期论文;