南溪区人民医院 四川宜宾 644100
【摘 要】目的：探讨经后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的临床效果及影响。方法：46例患者分为研究组和对照组，分别采用后外侧联合后内侧入路和后内侧入路，对比膝关节功能恢复及骨折复位情况。结果：研究组各项数据均优于对照组，差异有统计学意义。结论：采取后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折可有效提高骨折复位优良率，促进患者膝关节功能恢复，值得深入推广。
【关键词】后外侧联合后内侧入路；胫骨平台后柱骨折；临床效果
［abstract］Objective：To explore the clinical effect and effect of posterolateral and posteromedial approach in the treatment of posterior column fractures of tibial plateau. Methods：46 patients were divided into the study group and the control group. The posterolateral combined posterior approach and the posterior medial approach were used to compare the functional recovery of the knee joint and the fracture reduction. Results：all data in the study group were better than those in the control group，the difference was statistically significant. Conclusion：the posterolateral combined posterior approach for the tibial plateau posterior column fracture can effectively improve the rate of fracture reduction and promote the recovery of the knee joint function，which is worthy of further promotion.
Key words：posterolateral and posteromedial approach；posterior tibial plateau fracture；clinical effect.
胫骨平台后柱骨折在临床上较为少见，多由车祸、高空坠落及外力撞击等高能量损伤所致，常表现为后侧柱出现塌陷或位移，从而引起膝关节功能障碍，影响患者日常生活。对胫骨平台后柱骨折的治疗以手术复位钢板内固定为主，既往多选择后内侧入路途径，但手术视野受限，不能充分暴露，且膝关节后方神经血管众多，解剖结构复杂，大大增加了手术操作的难度和风险［1］。因此，我院采用后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折，取得了良好的临床效果。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年4月至2017年4月在我院就诊的胫骨平台后柱骨折患者46例，所有患者均经X线检查确诊，对本次研究知情且同意。采用双盲法将46例患者分为研究组和对照组，每组各23例。研究组男14例，女9例；年龄19-56岁，平均（37.95±9.16）岁；致伤原因：高空坠落6例，外力撞击7例，车祸10例；按三柱分型：内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折14例；内侧柱伴后侧柱骨折9例。对照组男13例，女10例；年龄18-57岁，平均（38.12±8.74）岁；致伤原因：高空坠落7例，外力撞击7例，车祸9例；按三柱分型：内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折15例；内侧柱伴后侧柱骨折8例。两组患者年龄、性别、致伤原因等一般资料对比，差异不存在统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组患者均需进行钢板内固定治疗。患者取俯卧位，行全身麻醉，给予对照组患者常规后内侧入路治疗，研究组患者则采取后内侧联合后外侧入路治疗。（1）后内侧入路治疗：调整患者膝关节呈轻度弯曲状态，于腘窝横纹内侧缘做一长约10cm的直切口，沿切口将腘筋膜切开，并将其与深部组织进行钝性分离，向外侧牵拉内部神经和血管，令膝关节后内侧关节囊充分暴露，纵向切开关节囊，将部分比目鱼肌剥离，暴露胫骨后内侧平台。（2）后外侧入路治疗：首先沿患者腘窝横纹外侧行一长约10cm的直切口，切口延伸方向平行于腓骨外侧皮质轴线，顺着切口深入，将腘筋膜切开，同时避免损伤腓总神经和腓骨外侧皮神经，并对其进行充分游离，向外侧牵拉，对其深面结缔组织进行钝性分离后，结扎膝下外侧动脉，向内牵拉腘动静脉、胫神经以及周围组织，剥离比目鱼肌并向下牵拉，显露腘肌，向内牵拉腘肌，暴露胫骨后外侧平台。（3）待对照组患者胫骨后内侧平台暴露，研究组患者胫骨后外侧与后内侧平台均暴露后，直视下对劈裂的骨折块进行复位，采用骨窗技术对塌陷的胫骨关节面进行复位，并应用克氏针对其进行临时固定，在X线机透视下C形臂复位，直至满意后，用人工骨或自体骨植骨填充，采用3.5系统的有限接触动力重建钢板、加压钢板或T形钢板预弯以配合胫骨后外侧和后内侧形态，随后加以支撑固定，冲洗后进行切口缝合，留置引流管，使用弹力绷带绷绑，缓解切口肿胀，抬高患肢，促进血液循环。于术后2d拔除引流管，指导患者进行康复训练，并对两组患者进行为期1年的随访。
1.3 观察指标及疗效评定
观察记录两组患者术后膝关节功能恢复情况，并采用1976年美国特种外科医院提出的HSS评分标准和膝关节活动度（ROM）进行评价，分值越高则说明膝关节功能恢复越好；并于术后1年对两组患者骨折复位情况进行随访，记录优、良、差例数，统计优良率。优：
1.4 统计学方法
本次研究数据均录入SPSS18.0软件进行处理，HSS及ROM评分等计量资料采用均数±标准差表示，用t检验；术后随访骨折复位优良率等计数资料用率表示，卡方检验。P＜0.05表明组间数据对比，差异具统计学意义。
2 结果
2.1 术后HSS、ROM评分对比
研究组患者HSS及ROM评分均高于对照组，差异显著，具统计学意义（P＜0.05）。见表1.
3 讨论
胫骨平台指的是胫骨与股骨下端相接触的平面，是负荷膝关节的重要结构，其发生骨折的同时常伴随韧带和半月板的损伤［2］。胫骨平台后柱骨折指的是发生于膝关节后侧的骨折类型，往往是在膝关节处于屈曲状态时，遭到垂直暴力重伤，引起膝关节后侧胫骨平台塌陷或劈裂，使患者膝关节失去称重，活动受限，功能受损，导致患者不能进行正常的日常活动和生活。由于胫骨平台后柱骨的位置偏后方，通常采取钢板内固定的方式支撑受损胫骨平台，而入路途径的选择对手术治疗的效果具有十分重要的意义。传统的后内侧入路途径就因视野不够开阔，暴露不够充分，增加了手术的操作难度，容易造成对关节周围软组织的损伤，导致创伤性炎症等并发症发生，延缓患者膝关节功能恢复时间。通过X线正位及侧位成像，发现胫骨平台是一个立体结构，其内、外侧和前、后方的投影相互重叠［3］，再加上胫骨踝间棘对其产生的影响，无法充分显示具体的细节，特别是胫骨平台后柱骨折，X线无法清晰显示，因此单侧后内侧入路途径进行内钢板固定，
对胫骨平台的支撑作用有限，容易出现后外侧关节面塌陷，内固定失败。所以，若想提高手术疗效，改善患者预后，需要对入路途径进行改良，本文中对研究组患者采取后内侧联合后外侧入路途径进行治疗，通过对后内侧和后外侧同时取直切口，充分暴露胫骨后内侧平台和后外侧平台，有效扩大了手术视野，避免对软组织造成二次伤害，对预防并发症发生起到了积极作用，并且可对胫骨平台内外侧同时进行骨折复位和内钢板固定，显著提高了骨折复位优良率，明显改善患者预后。但联合入路方式亦具有一定的局限性，即对手术操作的技术有了更高的要求，并且需要其严格把握手术适应征，术中操作应更为谨慎。
结合本次研究结果，采取传统后内侧入路治疗的对照组HSS、ROM评分显著低于采取后外侧联合后内侧入路治疗的研究组，且术后1年骨折复位率73.9%亦显著低于研究组91.3%，组间数据对比，差异具统计学意义（P＜0.05），表明，采取后外侧联合后内侧入路的方式，可显著提高患者的临床治疗效果，促进患者膝关节功能、膝关节活动度的恢复。
总而言之，采取后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折可有效提高骨折复位优良率，促进患者膝关节功能恢复，值得深入推广。
参考文献：
[1]连纪文，王洪江，杨战锋，等. 后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折[J]. 创伤外科杂志，2016，18（11）：678-680.
[2]马利，魏延辉. 后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J]. 临床医药文献电子杂志，2017，4（51）：9984-9984.
[3]严峻，YanJun. 后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的效果观察[J]. 数理医药学杂志，2017（2）：197-198.
论文作者:罗国兴
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/7/31
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