王微美 黑龙江省牡丹江肿瘤医院 157000
【摘 要】目的 探讨不典型心肌梗死的诊治方法。方法 对我科收治的20例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 20例不典型心肌梗死患者，初诊8例误诊，经过进一步完善检查后确诊，17例治愈出院，3例死亡，治愈率85.0%。。结论 不典型心肌梗死患者易误诊为消化系统、呼吸系统、神经系统相关疾病，临床医师要熟练掌握心肌梗死的典型及不典型症状和体征，密切观察，及时进行相关辅助检查确诊，改善预后，避免死亡。
【关键词】不典型；急性心肌梗死；
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-081-01
急性心肌梗死（AMI）是心内科常见急症，若有典型的临床症状和缺血、损伤、坏死的心电图动态变化有利于临床及早诊治，有报道，有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型患者[1]。不典型AMI首发症状复杂多样，早期并发症多，大约25%最终确诊为AMI的患者最初临床症状不典型，容易误诊，漏诊，死亡率高[2]。因此，了解AMI不典型临床症状和心电图表现，以便早期发现和及时治疗具有非常重要的意义。为此，我们对2014年1月～2016年1月期间收治的20例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行了回顾性分析、总结，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例不典型AMI患者，男12例，女8例；年龄42～78岁，平均年龄57.5岁；既往有高血压5例、冠心病史7例、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病4例、消化系统病史11例、糖尿病史4例。
1.2 临床症状 无胸闷、胸痛及其他部位疼痛；以晕厥、抽搐为首发症状；以呼吸道症状如胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现；以消化道症状如上腹痛、恶心、呕吐等为主要表现；异位痛如牙痛、咽痛、肩周痛。
1.3心电图表现 仅有ST-T缺血改变或损伤型抬高，无出现病理Q波；无明显ST段改变，仅出现病理Q波（包括小q波）；常规12导联不显示梗死图形；延缓出现梗死图形；原有梗死图形消失。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以上不典型心电图的AMI，与下列因素有关：（1）心电图一过性伪正常化；（2）小灶性AMI或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区，在入院时仅行标准12导联心电图检查，心电图检查不全面，未进行右室及正后壁心电图检查，导致右室及正后壁心肌梗死时未能及时发现；（3）AMI超急性期，心电图可无特异性改变，或仅表现为T波高耸直立；（4）再发性AMI，可不出现典型AMI图形；（5）AMI合并左束支阻滞或预激综合征，伴快速性心房颤动时，心电图可以不表现心肌梗死图形，当心室率减慢或房颤转复后心肌梗死图形方能显现；（6）多发性AMI，因梗死范围相等，心电图可因两QRS波的初始向量互相中和抵消而表现不典型。
1.4 心肌酶谱变化 所有患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶均有异常变化，符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.5 AMI的诊断标准 冠状动脉造影可确诊，其余必须至少具备下述3条标准中的两条：（1）心电图的动态演变；（2）缺血性胸痛的临床病史；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。
2结果 本组20例不典型心肌梗死患者，初诊8例误诊（急性胃肠炎2例、消化性溃疡1例、COPD及慢性肺源性心脏病2例、高血压脑病1例、脑梗死1例、牙髓炎1例）经过进一步完善检查后确诊。最终17例治愈出院，3例死亡，治愈率85.0%。
3讨论
近年来，心肌梗死发病率呈逐年增高的趋势[3]，对于基层医疗机构，心肌梗死的死亡率仍较高，尤其是不典型急性心肌梗死患者，其临床症状和体征可能隐匿性比较强，未表现出典型的临床症状，很容易造成误诊和漏诊，贻误最佳的治疗时机[4]，增加了患者死亡的风险。我们通过研究认为临床遇到以下几种情况要考虑AMI的可能性：（1）可能源于心脏的疼痛：不典型上、下颌痛，牙痛，咽痛，胸痛，上臂或上腹部疼痛，当心梗发生在心脏下壁时，患者主要表现为上腹部疼痛、腹泻，临床上容易被误诊消化道疾病[5]。这是由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，下壁心梗时，迷走神经受坏死心肌刺激，心排血量降低，组织灌注不足出现相关区域疼痛[6]，尤其是大量高脂餐饮食或饮酒后诱发的上腹痛容易误诊为消化系统疾病。（2）难以解释的动脉栓塞、脑血管意外、呼吸困难。（3）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心律失常，心力衰竭，心源性休克，呼吸困难。此类病人多无心绞痛的前驱症状，心衰发作过程中也不伴明显的胸痛，常见于梗死部位较广或既往有陈旧性心肌梗死者，此类病人病情重，诊断要以心电图或心肌酶学等确诊，预后较差，病死率较高，易误诊为COPD及慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、急性心功能衰竭。（4）可能源于心脏的难以解释的低血压、大汗、休克、晕厥和虚脱。这是因为AMI时，心排血量下降导致心源性脑供血不足，出现晕厥、头晕及偏瘫等，极易误诊为脑血管病，因此要及时查心电图。
我们总结临床AMI误诊的防范措施：（1）首先要加强对不典型AMI的认识和学习，切忌考虑问题片面、思维局限；（2）仔细询问病史，全面、认真体查，对于可疑患者检查心电图，不能只凭一次心电图结果排除AMI诊断。加做18导联心电图，关注心电图及心肌酶、cTn的变化，cTn是目前常用的诊断AMI生化检测指标，能检出酶学检查不出的微小心肌梗死；（3）对于高度可疑AMI患者，有条件的早期行冠状动脉造影检查，做到早诊断、早治疗，减少漏诊、误诊。
参考文献：
[1]赵广珍.老年急性心肌梗死误诊4例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（9）：8171.
[2]巩存河.不典型急性心肌梗死62例临床分析[J].中国社区医师，2011，13（33）：27.
[3]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析[J].中国社区医师，2008，26（11）：154-155.
[4]姚成栋.不典型急性心肌梗死的常见误诊分析[J].华北煤炭医学院学报，2009，11（5）：665-666.
[5]袁红.不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（28）：6908-6909.
[6]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：284-291.
论文作者:王微美
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
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