贵州省仁怀市中医院骨科 564500
林xx，女，55岁。因腰痛10年，双下肢放射性疼痛、间歇性跛行3年，加重半年，双膝关节疼痛3年入院。
10多年前，患者无明显原因出现腰部疼痛，疼痛呈间断性酸、软、胀痛不适，无双下肢放射性疼痛，无间歇性跛行，自服消炎镇痛药（具体不详），症状可以缓解，反复发作；3年前，患者腰部疼痛症状加重，双下肢出现放射性疼痛，间歇性跛行，行走500m左右，休息后尚能缓解，双膝关节疼痛，活动受限，上下楼梯疼痛加重，平地行走仍感疼痛，无夜间疼痛，无静息疼痛，仍自服以前的消炎镇痛药物缓解症状；半年前，出现腰痛，时间间隔缩短，双下肢放射性疼痛加重，间歇性跛行加重，行走约15米，休息后，又可行走约15米，感异常痛苦；双下肢麻木，感觉减退，左侧为甚。既往有“类风湿性关节炎，双膝骨关节炎”，“高血压”病史，未系统服药治疗；无外伤史，无手术史，无药物及食物过敏史，无输血史。体格检查：T：36.0，P：64次/分，R：21次/分，BP：120/70mmHg，神智清楚，痛苦面容，跛行步态，脊柱生理弧度变直，腰段向左侧侧弯畸形，叩击痛，腰椎两侧及椎间隙压痛，以左侧为重，双下肢呈“O”型腿畸形，屈曲挛缩，左膝关节伸屈活动度0°-20°-100°，右膝关节伸屈活动度0°-15°-105°；双膝关节以下感觉减退，双小腿外侧，内侧，足背内侧感觉减退，左侧重于右侧，右下肢肌力约4级，左下肢肌力约3级，左足踇趾背伸肌力3级+，趾伸肌力3级，右足踇背伸肌力3级，趾伸肌力4级，双侧髌腱反射正常，跟腱反射减弱，双下肢直腿抬高试验阴性，屈颈实验阳性，腰后伸实验阳性，Babinski征（—），Hoffmann征（—）。辅助检查：X片示：腰段脊柱向左侧侧凸畸形，腰2-5椎体旋转畸形，右侧腰1/2-腰5/骶1右侧椎间隙变窄，椎体周围骨质增生改变；双膝关节内侧间隙明显变窄，软骨下骨质硬化，周围骨赘形成，髌骨周围增生改变，髌股关节面退变；腰椎间盘CT：腰3/4，腰4/5，腰5/骶1椎间盘中央型突出，压迫硬膜囊，腰5/骶椎间盘空化；腰椎MR：腰段黄韧带增生，椎管狭窄，腰2/3，腰3/4，腰4/5椎间盘退变，骨质疏松。诊断：1、退变性腰椎侧凸（cobb55°）2、腰椎管狭窄症 3、双膝重度骨关节炎 4、骨质疏松症
治疗方案：因病人持续出现严重的腰痛、神经根受压、间歇性跛行，被动卧位，而且非手术治疗无效，故考虑手术治疗。积极完善术前围手术期准备，拟先行腰椎腰2、3、4、5椎板切除，椎管扩大减压，神经根管扩大，腰2/3、腰3/4、腰4/5椎间盘髓核摘除，椎间融合器植入并植骨钉棒内固定并侧凸矫形术，二期行双膝关节置换术。病人手术过程顺利，术中出血约2800ml，输血2000ml，术后对症处理，积极预防深静脉血栓形成等治疗，术后24小时予立伐沙班10mg，口服，每日1次，双下肢气压加压泵治疗，早晚各1次，佩戴腰背支具保护腰椎；术后腰椎侧凸畸形基本矫正，cobb角5°，间歇性跛行缓解消失，因双膝重度骨关节炎，仍呈跛行，神经根性症状缓解消失，VAS评分从8分降至2分，HGB：95g/L。
讨论：1、手术方式是否正确？
2、固定节段是否正确，上是否该固定到胸10，下是否该固定至骶1或骶2椎体椎弓根，或髂骨螺钉固定？是否可以减压后原位固定？
3、椎管减压范围是否过大？
4、腰2/3，腰3/4，腰4/5椎间隙是否可以不处理，椎间融合器是否该植入，腰 5/骶1椎间隙是否该处理?
5、腰椎退变性侧凸畸形以后是否可以这样处理？
6、术后，若腰部隐性疼痛，软组织平衡失调，怎么办？
7、邻近节段退变了，是否可以延长固定来解决？
8、假关节形成，又该怎么办？
结论：退行性脊柱侧凸的治疗原则不同于青少年脊柱侧凸，青少年脊柱侧凸的治疗强调尽可能矫正畸形、尽量合理恢复脊柱的生物力学状态；而退行性脊柱侧凸的病人多为老年人，治疗上应强调以缓解症状为主，在能够保证病人一定的生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。此例病人不适合单纯减压；需行减压矫正融合手术治疗；适应症：1）脊柱侧凸大于20°，此例病人cobb角55°；2）椎管狭窄严重，需要广泛减压；3）合并节段性不稳定；4）多个神经根受累、需要多节段切除关节突；5）劳动者，对运动水平要求相对较高。目前，使用内固定已经达成共识，是必须的
参考文献：
[1] 孟祥龙，海涌，苏庆军，鲁世宝，关立，杨晋才，康南，臧磊，周立金.退变性腰椎侧凸选择性短节段固定融合的手术治疗[J].脊柱外科杂志.2010，11（02）：321-323.
[2] 卢旭华，陈德玉，袁文，王新伟，杨海松，陈宇，黄平，杨立利.腰椎退变性侧凸的治疗策略[J].脊柱外科杂志.2008，21（01）：441-442.
[3] 陶海鹰，赵胜豪，郭卫春，卫爱林.老年性退变性脊柱侧凸的手术疗效[J].武汉大学学报（医学版）.2011，14（04）：371-372.
论文作者:冯文杰,杨邦文,雷廷文
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/22
标签：脊柱论文; 腰椎论文; 疼痛论文; 畸形论文; 间歇性论文; 关节论文; 双膝论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;