[摘要] 干眼症发病因素复杂，表现多样，主要为眼部的干涩异物感及视疲劳等症状。但是随着空气污染加重，抗生素眼药的滥用，以及伴随信息网络技术的高速发展，计算机、手机、电视机、游戏机等视屏显示终端（visual display terminal，VDT）使用的日益增多，导致出现眼部干涩不适的人群也逐渐增多．干眼的诊治工作越来越受到重视。干涩、眼红、眼痒、烧灼感、畏光、视物模糊等眼部不适和视力障碍是干眼症的主要临床表现；女性、中老年人、工作环境较差和有患眼病史者患病率偏高。以泪液质量改变为特征的干眼症与年龄、性别、环境、屈光等因素有关。角膜荧光素染色检查和泪液检测是主要诊断手段，克服不良用眼习惯可预防干眼症。
[关键词] 干眼症；临床症状；影响因素；治疗方法
干眼症是指各种原因引起的泪液质量或动力学异常所导致的泪膜不稳定，并伴有眼部不适和(或)眼表组织损伤，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病的总称[1]，是临床上最常见的眼表疾病之一。流行病学统计发现干眼的发病率逐年升高，我国目前尚没有明确的统计学调查结果[2]。现就干眼症的分类检查诊断病因治疗现状总结如下：
1干眼的分类
刘祖国根据维持稳定泪膜的要素等将干眼分为5类：蒸发过强型干眼、水液缺乏型干眼、黏蛋白缺乏型干眼、泪液动力学异常型干眼、混合型干眼。根据分类，可以更好地针对病因进行治疗。
2 干眼的检查
干眼的客观检查项目包括以下几个：1、泪膜破裂时间(break up time，BUT)：测定荧光素染色的泪膜形成干燥斑的时间。要求在同一暗室、同一裂隙灯下(亮度固定)检查，重复3次，取平均值。评估标准：BUT<10 S为阳性。对于干眼的症状阳性及BUT<10 s者进一步客观检查；2、角膜荧光素染色：角膜荧光素染色反映角膜上皮完整性，滴眼后观察角膜荧光素染色情况。评估标准：荧光素染色评分≥1分为阳性；3、睑板腺功能检查：睑缘充血、增厚变钝外翻，灰线移位，睑结膜血管扩张，腺体开口周围毛细血管扩张，腺口为黄色黏稠分泌物阻塞、突出异位、数量减少或模糊不清，压迫腺体发现无分泌物排出，或排出过量的分泌物，其脂质形态可为黄色污浊沫状、牙膏状或颗粒状者，诊断为睑板腺功能障碍；4、基础泪液分泌试验 (Schirmer I test，SⅠt)：除积存结膜囊的泪液，用泪液分泌测试滤纸首端于折线标记处反折置于下眼睑中外部1／3交界处的睑结膜上闭眼，5 min后取出滤纸条，测量滤纸的泪液浸湿长度，判定标准：SⅠt≤10mm为检测结果阳性；(5)虎红染色：受检眼滴10 g·L) 虎红眼液1滴(约20UL)于下穹隆部，轻揉上下睑使其弥散分布，然后用生理盐水冲洗，虎红染色评分≥3分为阳性。因虎红染色刺激性强，临床少用。5．泪液质量的检测
(1)泪液渗透压测定：以了解泪液的理化特性。泪液的渗透压与泪流成反比，长时间闭眼，泪液蒸发减少，渗透压下降，干眼时渗透压增高。
(2)泪液中乳铁蛋白含量：反映泪液的分泌功能。69岁以下低于1．04 mg／ml，70岁以上低于0．85 mg／ml者可诊断为角膜结膜干燥症。SS以及其他原因引起的泪腺功能障碍患者的泪液乳铁蛋白的含量降低，借助于泪液分析仪可以判定是否为水液缺乏型干眼。水液缺乏型干眼乳铁蛋白水平降低，而蒸发过强型干眼的乳铁蛋白水平较高，泪液渗透
压可增高。
(3)泪液溶菌酶测定：泪液溶菌酶是人眼免疫防护系统的重要组成部分，它具有直接溶解革兰阳性细菌和补休参与下溶解革兰阴性细菌的作用，泪溶菌酶随年龄增长而增长，但在45岁以后开始下降。
(4)眼蕨样状测试(tear ferning test，TFT)：即通过观察泪液结晶情况了解泪液的成分改变。干眼患者泪液渗透压升高，电解质与糖蛋白的平衡打破，则不能形成良好的蕨样变现象。检查方法：无表麻情况下取泪湖泪液，滴于玻片上，室温干燥5一10 min后，相差显微镜40—100倍下观察 。6．干眼仪：干眼仪又称泪膜干涉成像仪，在诊断由于脂质层异常而引起的LTD型干眼方面具有较好的应用价值。此外，干眼仪检测等级与BUT、Schirmer I试验及角膜荧光素染色程度有较好的相关性。刘祖国等的研究表明干眼仪可问接反映泪膜稳定性和泪液量以及眼表的损伤，有利于干眼的快速诊断以及判断其严重程度。
4、 干眼的诊断：
目前，国际上及国内均没有统一的诊断标准。通常联合应用诊断通性实验来评估症状及临床体征包括应用泪膜破裂时间评价泪膜稳定性[3]及应用Schirmer试验评估泪液分泌量 [4]。泪液渗透压升高被公认为干眼病的发病机制，其测量方法被称为“潜在金标准”，然而由于操作过于复杂，无法广泛采用。而BUT能够同样体现出干眼的发病机制，并具有较高的准确性及可重复性[5]目前，BUT已被国际公认为泪液渗透压检测最好的临床替代方式。
根据大量的临床观察，刘祖国建议干眼的诊断标准为：(1)主观症状(必需)：干燥感、异物感、疲劳感、不适感。(2)泪膜不稳定(必需)：泪膜破裂试验。(3)泪液分泌减少：泪河高度、Schirmer试验。(4)眼表面损害(加强诊断)：荧光素染色、虎红染色、丽丝胺绿染色。(5)泪液渗透压增加或乳铁蛋白减少(加强诊断)。在上述几项中，排除其他原因后有1+2(≤5 min)或1+2(≤10 m／n)+3或4可做出干眼的诊断。如有4及5则加强诊断[6] 。
3 干眼的发病与许多因素有关。
干眼的发生除与性别、年龄等有关外，还与环境因素和生活方式及慢性病密切相关。伴有某些全身病的患者干眼症的患病率高．如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等免疫性疾病和一些过敏性疾病[7 8]。
3.1女性多于男性，中老年人多于青少年。这是因为性激素对分泌调节有重要影响，性激素水平的降低可引起眼泪液分泌量和／或性质的改变，从而导致泪膜的结构和功能异常，产生一系列眼表组织的病理改变，发生干眼症。临床调查发现在绝经后妇女接受激素替代疗法HRT的干眼症发病率明显低于未接受HRT的绝经妇女[9]。眼部是性激素作用的靶器官，雄激素、雌激素、孕激素受体广泛存在于泪腺、角膜及睑板腺等眼表组织[10]，中老年患者，尤其是处于更年期中老年女性，因内分泌失调促使干眼症的患病率上升，这不仅为做好干眼症预防工作界定对象范围、明确了措施，如防止避孕药等激素类药物的滥用，也证明激素疗法对干眼症有一定作用。
3.2 伴有眼病或全身病的患者干眼症的患病率高，因此，对类风湿性关节炎、过敏性疾病患、睑板腺疾病、瘢痕性结膜炎、沙眼等患者要注意防止出现眼干[11]，使用噻嗪类利尿药、受体阻滞剂、抗胆碱能药、抗组胺药和抗高血压药等[12]也要注意防止发生此类副反应。另外糖尿病也是干眼的危险因素；国内余玲等[13]的研究也表明糖尿病患者易发生泪液分泌及泪膜功能异常，糖尿病患者是干眼易患人群。国内外的研究结果表明糖尿病是干眼的危险因素之一，有糖尿病史患干眼的危险性是没有糖尿病史者的3．144倍。
3.3不良环境易导致患干眼症。患干眼症的工人农民多长期在户外干燥环境或高温、粉尘烟雾的环境下工作、患干眼症的办公室人群大多数为长期使用电脑和空调，且心理负担过重，焦虑情绪突出，这说明环境和心理学都会影响到泪液的分泌。国外的研究表明视频终端是与干眼相关的危险因素，有30％的视频终端使用者患干眼[14]，在电脑操作过程中，增加了泪液的蒸发[15]，电脑辐射线热能效应使局部环境温度升高湿度降低，导致泪膜脂质层脂质不易扩散[16]，最终都导致泪膜稳定性下降而引发干眼。提示使用视频终端增加患干眼的风险。
3.4 局部用药中所含有的防腐剂(三叔氯丁醇和苯扎氯铵)可以对上皮细胞产生毒性，使上皮细胞通透性发生改变[15]，造成角膜上皮的点状剥脱和BUT缩短[16]。
3.5白内障，翼状胬肉，准分子激光手术后也可造成BUT异常，引发干眼。眼科手术相关的干眼。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆眼科手术相关的干眼包括两种类型，一是患者手术前无干眼，手术以后出现了干眼；二是患者手术前已存在干眼，手术后干眼症状加重。与眼科手术相关的干眼的产生原因可以概括为两大类，第一类为手术中操作导致泪液分泌、分布，以及排出等环节的异常；第二类为手术后眼局部药物毒性、术后眼表组织异常愈合、炎性反应等导致泪液分泌或动力学异常，与眼科手术相关的干眼重在预防。
4 干眼症的治疗
4.1西医治疗
4.1.1 物理治疗：睑板腺疾病最常见的引起干眼症是脂质缺乏或脂质异常导致的泪液蒸发过快型，物理治疗包括眼部清洁、热敷、按摩。
4.1.2 人工泪液 ：人工泪液是目前最常用的治疗干眼症的首选方法。新型的人工泪液不含防腐剂，在湿润眼表的同时也大大减小了不良反应，轻度干眼症可以选用粘稠度较小的人工泪液，此类滴眼液不会引起一过性的视物模糊。而对于中重度干眼症者可选择粘稠度较高的人工泪液，它在眼表停留的时间会较长一些，减少用药次数。眼表炎症较重、泪液动力学异常、脂质层异常的干眼症患者则应选用不含防腐剂的人工泪液。点眼次数以不超过6 次/d 为宜，过频的点用眼药，可以将正常的泪膜成分冲走，反而加重了泪液的蒸发，加重干眼。
4.1.3 自体血清： 其成分最接近泪液成分，无过敏、排斥等反应，无毒副作用，是最好的泪液代用品。因其制备较繁琐，临床一般只用于角膜并发症较明显的情况。
4.1.4 保存泪液 ：人工泪液虽然可补充部分泪液，但长期使用会对眼表上皮产生一定损害，所以尽量保存自身泪液，减少人工泪液的使用。①减少眼表泪液蒸发 患眼前可以用硅胶眼罩或湿房镜，因价格昂贵，所以国内应用较少，重症干眼可以行睑裂粘连术，减小睑裂来减少泪液的蒸发，缺点是影响美观和视力。②封闭泪小点: 它简单有效无排斥可逆，使用泪小点栓可以减少人工泪液的使用率［17］。
4.1.5 增加泪液的分泌: 一些药物可以增加泪液的分泌，如必嗽平、匹鲁卡品。刘凤等［18］应用于干眼症的治疗取得一定效果，但临床评价不一，限制了其广泛应用。
4.1.6 黏液溶解药物: 丝状角膜炎是干眼的并发症之一，可在表面麻醉下以无菌棉签拭去这些黏丝，点用5% 乙酰半胱氨酸滴眼液和促进角膜上皮修复的药物，有助于溶解这些黏液丝，促进角膜修复。
4.1.7 抑制眼表炎症: 非感染性免疫反应相关的炎症反应是干眼症发病的重要因素，此炎症的程度与干眼严重程度呈正相关主要药物是糖皮质激素、环孢霉素A等。皮质类固醇类药物该类药物用于严重干眼症，为了减少其并发症，一般用于短期局部冲击治疗。其主要并发症有停药后反弹、青光眼、白内障等。非甾体抗炎药其作用机制是抑制环氧化酶，阻断前列腺素的合成，稳定细胞膜。睑板腺功能障碍使淤积的脂质释放出游离的对眼表有毒性作用脂肪酸，引起眼表的炎症反应和泪膜不稳定。故局部点用抗生素眼药，适当口服四环素。虽不能从本质上杀灭细菌。但可以缓解症状。
4.1.8 手术治疗用于常规治疗疗效不佳。
4.2 中医及中西医结合治疗干眼症
黎喜燕等［19］将干眼症分为3 型: ① 肺阴不足型，治则养阴清肺、生津润燥，用养阴清肺汤加减;②肝肾阴虚型，治则滋补肝肾，用杞菊地黄汤加减; ③湿热伤阴型，治则滋阴利湿、宣畅气机，用三仁汤合二至丸加减。还可采用针灸，药物熏蒸等方法，均有一定疗效。
总之，预防干眼症除努力改善环境，注意休息，讲究用眼卫生外，还可采取一些如多眨眼、提倡戴框架眼镜，减少戴隐型眼镜时间、尽量少使用空调措施，同时要注意饮食，多吃一些新鲜的蔬菜、豆制品、鱼、牛奶、水果，增加维生素摄入，多饮水，适当饮茶，少喝咖啡、可乐，以促进泪液的分泌[20]。
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论文作者:王春雁
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
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