黑龙江省农垦九三管理局中心医院 161441
摘要：本研究目的在于探讨便秘的病因及诊疗措施。健康人排便习惯多为每天1～2次或每1～2 d排便1次，粪便多成型或软便，少数健康人排便次数可达每天3次或每3d一次。便秘严重者不仅会影响到生活和工作，还会对身心造成伤害。了解便秘的病因及病理生理机制，对便秘的诊断及治疗具有重大意义。
关键词：便秘；病因；诊断；治疗
正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠并刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动完成排便[1]。便秘则是一组与排便相关的不适感觉或患者自觉排便功能不正常的症候群。患者常有粪便干结、排便困难或不尽感，并伴有腹胀或与排便相关或不相关的腹部不适或疼痛感。
1病因及病理生理机制
便秘的病因包括各种疾病，如胃肠道疾病和累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起的器质性病变，外源性因素如各种药物以及不良生活习惯、精神心理因素等。
1.1一般影响因素
女性相对男性便秘发生率更高，具体原因尚不清楚，可能与女性排便量较少有关。在老年便秘患者中，便秘更多意味着排便费力而不是大便次数减少，这可能与老年人进食减少进而大便量减少、活动少、腹部及盆底肌肉无力、各种慢性疾病、心理因素以及服用各种药物尤其止痛类药物有关。目前研究结果显示，白天活动少或运动少的人群中便秘发生率较高[2]。
1.2结肠解剖和功能因素
结肠主要容纳食物残渣、水、电解质、细菌和气体。进入盲肠的食物残渣多为小肠难以消化和吸收的糖类如难以消化的淀粉和非淀粉多糖类（NSP）。这些糖类中的30％成分在结肠内被细菌发酵产生短链脂肪酸和气体，使细菌大量增殖，后者有利于大便在肠腔内迅速通过并几乎占排出粪便量的一半。部分糖类并不能被细菌酵解，这些纤维素则能够保持水分，约占固体大便的14％。增加膳食中糠麸、卷心菜或苹果纤维摄入可缩短结肠通过时间，这与增加结肠内粪便量、某些纤维成分刺激结肠蠕动有关。结肠黏膜尚能够吸收水分和钠盐，任何增加水分-吸收的因素均可导致大便干结，结肠黏膜面积过大、粪便长时间滞留结肠腔均有利于水分吸收。结肠肠腔直径过宽、长度过长也可能减慢粪便通过时间。
1.3排便功能因素
正常的排便由平滑肌和横纹肌的节律收缩、松弛完成，包括自主反射引起的平滑肌收缩和随意的横纹肌收缩排空直肠内容物。排便过程的启动常常与苏醒和进食后引起结肠平滑肌活动增加有关，在有意识的用力排便之前粪便常已经抵达直肠。直肠充盈扩张后引起便意和排便反射[3]。肛门内、外括约肌松弛，腹肌和膈肌收缩，腹腔压力增大；肛提肌收缩，压迫排空直肠，使粪便排出体外。神经节细胞缺失病引起的便秘就是直肠扩张时内括约肌不能松弛所致，另一些便秘患者则似乎不能或不愿意增加直肠内压力使大便排出，直肠感觉神经迟钝可能也是部分患者不能用力排便引起便秘的原因之一。
1.4系统性疾病所致便秘
便秘是甲状腺功能减退最常见的胃肠道症状，主要由于肠道运动功能减退和胃肠道黏液水肿引起，平滑肌层黏液水肿可导致巨结肠症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对糖尿病并便秘患者进行结肠肌电和运动研究显示，轻度便秘患者在标准进餐后结肠反应延迟，而严重便秘患者进餐后结肠活动无明显增加。但这些患者对新斯的明的反应正常，说明糖尿病神经病变引起便秘而不是损伤平滑肌。
1.5神经系统病变所致便秘
中枢神经系统病变或痴呆引起的身体感知缺乏或减退可导致排便困难，帕金森病引起的便秘与疾病本身所致运动减少、不能有效提高腹内压使排便用力困难以及药物不良反应均有关系；组织病理显示帕金森病患者升结肠部位肠肌神经丛内多巴胺阳性神经元数目仅为正常对照组的1／10或更少，肌层多巴胺浓度也显著低于对照组，这可能与便秘发生也密切相关；帕金森病患者不能有效松弛排便相关的盆腔底肌肉也是造成便秘的原因之一[4]。约25％多发性硬化患者每周排便少于3次，18％的患者需要每周至少1次使用通便药，这与疾病累及腰骶脊髓、结肠顺应性减退有关，患者进食后结肠反射性活动增强缺乏，结肠传输减慢。脊髓外伤患者便秘可能与缺乏骶副交感神经支配有关，脊髓圆锥以上损伤导致全结肠功能障碍，慢性脊髓圆锥／马尾损伤则引起直肠、乙状结肠功能严重下降。
2临床诊断标准
2.1慢性便秘
具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或以上症状：①>25％的排便有费力感；②>25％的排便有粪便呈团块或硬结状；③>25％的排便有排便不尽感；④>25％的排便有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻阻塞感；⑤>25％的排便须手法协助；⑥每周排便少于3次，不存在稀便，也不符合肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）诊断标准。
2.2功能性便秘
除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因及药物因素所致的便秘。
2.3盆底排便障碍
除了符合以上功能性便秘的诊断标准外，还须符合以下几点：①必须有肛门直肠测压、肌电图或X射线检查的证据，表明在反复排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不松弛；②用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩；③有粪便排出不畅的证据。
3临床治疗
慢性便秘的治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型采取综合治疗，争取恢复正常排便习惯和排便生理。
3.1一般治疗
加强排便生理教育，使患者对正常排便加深了解可以免除不必要的担忧或紧张，建立良好的排便习惯和姿势，如规律排便、有便意时尽可能及时排便、尽量保持蹲位大便等。鼓励多运动，培养合理的膳食习惯（增加纤维素、水分摄入），如增加水果、蔬菜、粗粮摄入等。
3.2药物治疗
对慢性便秘的治疗应该选用适当的通便剂，以不良反应少、药物依赖性小为原则，常用的如膨松剂和渗透性通便剂，对STC还可加用促动力药物如西沙必利或莫沙必利等。应尽量避免长期应用或滥用刺激性通便剂。国内多种中成药具有通便作用，也应该注意长期应用可能出现的不良反应。
3.2.1膨松剂
包括麦麸、欧车前、植物胶、甲基纤维素衍生物等作为非淀粉多糖补充纤维素摄入。膨松剂在治疗慢性便秘中作用有限，应视为长期治疗措施而不适合用于快速缓解短期便秘。应鼓励患者尽可能通过膳食摄入足够纤维素。
3.2.2聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）
是一个惰性二聚体，相对分子质量在3 000～4 000之间，商品名福松，10～20g/次，每日1次，在肠道内不吸收，利用其渗透压对抗肠壁对水分的吸收，以起到软化大便、增加粪便量而通便的作用。PEG治疗慢性便秘的随机对照试验显示，PEG对增加排便次数和改善粪便性状疗效确切。在一项对比乳果糖的临床试验中，PEG在增加排便次数、减轻排便用力、总有效率等方面显著优于乳果糖，且PEG引起腹胀的不良反应明显低于乳果糖。
3.3心理疗法
中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等，焦虑、情感受挫也可加重便秘症状或是便秘病因之一，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪[5]。
4小结
我国人群便秘患病率在2％～28％之间，在北京、天津、西安对60岁以上人群调查表明，慢性便秘高达15％～20％。便秘已经成为严重影响人们生活质量的疾病，诸多因素可导致便秘，在一些疾病如肝性脑病、结肠癌等发病中起着重要作用；而在心肌梗死、脑卒中等疾病中，便秘可诱发致死性意外事件[6]。因此，对便秘的早期预防、合理治疗是至关重要的，也已经成为临床上愈加重视的问题。
参考文献：
[1]赵冰峰.便秘的诊疗进展[J].中国肛肠病研究心得集，2011：1804-1805
[2]刘洋.慢性便秘的病因与治疗研究进展[J].现代医药卫生，2014（10）：1496-1499.
[3]巩发才.功能性便秘的研究现状[J].养生保健指南：医药研究，2015，（13）：157.
[4]赵硕，李保松.功能性便秘的临床诊治进展[J].中国医药科学，2013，3（3）：52-54.
[5]刘立舟，杨向东，贺平.慢性便秘患者精神心理因素的研究现状[J].中国肛肠病杂志，2012，32（6）.
[6]赵秀梅.便秘的病因病理研究[J].中外健康文摘，2013（18）：14-15.
论文作者:刘海涛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/16
标签：结肠论文; 直肠论文; 患者论文; 粪便论文; 病因论文; 大便论文; 平滑肌论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;