广西凌云县人民医院外科 广西凌云 533100
【摘 要】目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的预防和护理措施。方法：回顾分析低位直肠癌保肛术后155例，分析术后加强放置盆腔引流护理及其它适当护理对预防吻合口瘘的作用；结果：术后发生吻合口瘘12例（7.74%），直肠癌保肛术后加强护理措施，保持盆腔引流畅通，对低位直肠癌保肛术后有一定价值。结论：低位直肠癌保肛术后在盆腔放置双管引流，并加强引流护理，可预防及降低吻合口瘘的发生率。
【关键词】低位直肠癌；盆腔引流：吻合口瘘；临床护理
手术切除是低位直肠癌主要治疗方法，随着医疗技术发展，切割闭合器及吻合器等器械的应用，低位直肠癌的保肛手术迅速发展，但术后吻合口瘘的发生率也随之增加。低位直肠癌吻合口瘘在国外发生率5.0%～15.0%[1]，在国内报道发生率为3.3%～10%[2]。我院自2008年01月至2014年12月进行低位直肠癌保肛手术155例，术后发生吻合口瘘12例现对患者术后出现吻合口瘘的原因进行分析，并对相应的治疗与护理措施分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组低位直肠癌保肛手术155例，其中行盆腔单管引流86例，行盆腔双管引流69例。术后出现吻合口瘘12例，其中男7例，女5例；年龄45～75岁，平均年龄（55.6±5.5）岁。均为低位直肠癌（距肛门10 cm以下）。所有病例均经术前肠镜下活检病理确诊。大体形态分型：隆起型6 例，溃疡型4例，浸润型2例；Dukes分期：A期2例，B期3例，C期3例，D期4例。所有患者均在开腹下完成手术，手术时吻合方式：吻合器吻合3例，手工缝合吻合9例；并发吻合口瘘的时间为5～12 d，平均8.5 d。合并基础病情况：糖尿病2例，高血压1例，营养不良2例。术后盆腔引流管放置情况：放置盆腔单管引流8例，放置盆腔双管引流4例。
1.2 病情观察 吻合口瘘的发生一般都有先兆症状，如患者术后体温正常5 d左右出现低热，体温在升37.3℃～38.5℃左右，并伴有下腹闷胀不适、肛门有坠胀感等，有的患者伴有脓血便和腹膜刺激症等先兆症状，应考虑有吻合口瘘可能；这时如引流管观察到浑浊粪样物排出，基本可断定出现吻合瘘。为了确诊可行直肠指诊，可直接触及瘘口，也可口服美蓝后可自引流管引流出，行泛影葡胺造影可见与肠管相通。进行实验室检查：血常规显示白细胞和中性粒细胞均升高；行引流物常规检查：可见粪胆原检测阳性。
1.3 治疗方法及护理措施 吻合口瘘是胃肠外科常见术后并发症，患者术前营养情况、术中吻合技术及术后对引流管管理等与吻合口瘘的发生关系密切。所以围手术期治疗及护理能减少吻合口瘘的发生，在发生吻合口瘘并发症后，应加强营养支持治疗，必要时可禁食，进行静脉营养支持治疗。及时取引流液进行细菌培养加药敏试验，并根据感染细菌谱选择抗菌药物预防感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡等。对有糖尿病等基础病患者要积极治疗，同时加强引流管护理，如是盆腔单管引流，可从引流管内给予注入生理盐水等冲洗液，反复冲洗后持续引流；如是盆腔双管引流患者，可从一侧引流管注入生理盐水等冲洗液后，给予从另一侧引流管引出。对于拔出引流管后才发现发生吻合口瘘患者，可保持腹壁引流口敞开，必要时可重新放置引流继续引流，所有盆腔引流管均保持到吻合口愈合后，观察无异常再拔管。经保守治疗及护理无效，可考虑手术治疗，一般采用横结肠造瘘或回肠造瘘术。
2 结果
本组12例术后吻合口瘘患者中，经保守观察治疗3-8周，痊愈9例，II期手术治愈3例，其中进行横结肠造瘘术2例，进行回肠造瘘术1例；无死亡病例，见表1。
3 讨论
3.1 低位直肠癌并发吻合口瘘的原因 低位直肠癌并发吻合口瘘的原因往往是综合性的，主要有几个方面：术前合并基础病（糖尿病、营养不良等）、肿瘤大小及分期、围手术期处理及手术操作等因素，本组发生吻合口瘘患者中合并糖尿病患者2例，合并营养不良3例，合并高血压1例，总占发生率41.67%，可以说基础病在吻合口瘘发生上不可忽视，术前加强基础病治疗。肿瘤大小及分期亦是低位直肠癌并发吻合口瘘的常见因素，本组发生吻合口瘘患者中，肿瘤均在4-8cm，其中Dukes分期：A期2例，B期3例，C期3例，D期4例，充分说明肿瘤大小及分期在发生吻合口瘘上意义，所以术前注意评估患者手术耐受情况，并做充分术前准备，以减少吻合口瘘并发症的发生。而围手术期处理不好也会引起吻合口瘘并发症的发生，本组中，有3例患者由于术前肿瘤大（在4cm以上），术前已有肠梗阻症状，术前灌肠准备不充分，术中发现结肠中大量粪便残留，术后发生吻合口瘘。手术过程中，吻合口张力过大、吻合口供血不好及吻合口肠管对合不良也是并发吻合口瘘不可忽略的因素，有报道[3]低位直肠癌保肛术后远端肠管缺乏浆膜保护，引起吻合口发生率升高，而吻合口缺血及肠管对合不好，将导致吻合口愈合延迟，增加吻合口瘘的发生率。局部血液循环障碍，局部糜烂，溃疡形成，引起吻合口瘘的发生[4]；而近端肠管游离不够，限制了术者对吻合口的加固缝合亦可提高吻合口瘘的发生率[5]。术后盆腔引流不畅及盆腔感染亦可引起吻合口瘘的发生，本组发生吻合口瘘患者中，术后放置盆腔单管引流8例，占66.67%，放置盆腔双管引流4例，占33.33%，机率明显低于前者，说明引流畅通可大大减少吻合口瘘的发生。
3.2 低位直肠癌保肛术围手术期护理措施 临床护理上为了减少低位直肠癌术后吻合口瘘的发生，术前应该采取针对性护理的护理措施，注意观察患者生命体征变化，特别应注意体温变化，如体温有升高，考虑有全身感染存在，注意处理后再安排手术；术前加强心理关怀，减少患者手术抵触，心理上让患者完全接受手术。对于并有基础病患者术前应加强治疗，有糖尿病应控制血糖在能够手术范围内；营养不良患者，加强营养支持治疗，改善营养不良情况，因为术前大多流质饮食，可适当增加一些静脉营养。术后继续观察体温等生命体征情况，术后3天后，出现不明原因体温升高，应注意观察腹部情况、盆腔引流管情况及肛管排除情况，如有异常即报告医师给予处理；其中盆腔引流管观察非常重要，如有引流液量、颜色及出现异常分泌物，继续观察24小时后，情况无好转，可立即报告医师处理，可进行引流液常规化验检查及细菌培养，如检测粪胆原阳性，可证实发生了吻合口瘘并发症，这是应加强吻合口瘘的治疗和护理。
3.3 低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的护理 低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘，早期发现、早期合理的治疗与护理是治愈吻合口瘘的关键。发生吻合口瘘后应加强护理，主要找出发生原因，进行对应的循证护理，对治愈吻合口瘘有重要作用。
3.3.1 盆腔引流管的护理：由于吻合口瘘会有大量粪液从引流管流出，保持引流管畅通可防止粪液残留于盆腔，所以盆腔引流管畅通引流成为治愈吻合口瘘的关键。本组中吻合口瘘发生在引流管拔出前9例，发生于引流拔出后3例，这3例患者均在出现吻合口瘘后顺利重新放置了引流管。发生吻合口瘘后，注意加强引流管的引流量、颜色及气味，并保持每天冲洗引流管1-2次，防止引流管堵塞。可同时根据引流液培养情况适当应用抗生素抗感染治疗。本组中有5例患者进行负压引流，减少了盆腔内残留物，达到了促进吻合口愈合的效果。另外应加强引流口周围皮肤护理，吻合口瘘发生后，由于不少患者引流管周围会流出漏出液，引起皮肤周围炎，注意加强换药及皮肤护理，可在引流管放置凡士林纱布或康复新液，减少皮肤感染。也可对引流管进行必要调整，减少管旁漏出，加快吻合口瘘愈合。
3.3.2 营养支持及基础病的观察处理：低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘并发症，患者因感染机体处于高分解状态及高代谢状态，患者营养状况欠佳，营养支持对促进吻合口瘘愈合至关重要。出现早期一般暂禁食观察，应早期使用肠外营养（TPN）提供营养支持。使用TPN可抑制消化液的分泌，而胃肠道分泌减少 [6]。通过外周静脉置入中心静脉导管输入含有葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、胰岛素、电解质、水溶性及脂溶性维生素、多种微量元素等的全营养混合液，使患者机体抵抗能力得到提高。但患者到引流液减少后可考虑给予进食，进行肠内营养（EN）营养支持，有作为外科营养首要途径来应用[7]。但在应用肠内营养（EN）时应采取循序渐进的方式。本组患者中，我们早期均采用肠外营养（TPN）提供营养支持，后面逐渐进行肠内营养（EN）营养支持，效果很好。对于基础病主要加强糖尿病患者的血糖控制及治疗，将血糖控制在7.8mmol/L以下，这样可加快吻合口瘘愈合。
4 体会
吻合口瘘是低位直肠癌保肛术后严重并发症，同时也是影响直肠癌患者术后局部复发率和肿瘤相关生存率的高危因素之一[8]。发生吻合口瘘的原因呈多因素性，最主要几个因素术前营养状态、基础病及术中处理等，所以为了减少吻合口瘘并发症的发生，对于低位直肠癌保肛术患者，注意加强围手术期护理，术前积极治疗基础病，加强营养支持。术后继续加强营养及基础病的观察处理，同时术后引流管保持通畅，并进行在综合护理措施，这样可预防吻合口瘘并发症的发生。发生吻合口瘘后，对患者身体和心理造成极严重的伤害，因此在吻合口瘘患者非手术治疗时，积极与患者及家属进行心理沟通，进行心理疏导，使其积极配合治疗及护理措施。需要进行手术患者，应严密的病情观察，严格掌握手术适应症，把握手术时机，提高二次手术成功率，术后采取有针对性的护理措施，降低术后并发症的再次发生，降低病死率，提高患者生活质量。
参考文献：
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论文作者:伍良益
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/10
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