（苏州明基医院 江苏 苏州 215000）
【摘要】目的 探讨前臂改良骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复虎口瘢痕挛缩的临床应用。方法 对12例虎口瘢痕挛缩病例，应用带皮桥的改良骨间背皮瓣移植进行虎口开大，观察临床疗效。结果 12例全部存活，皮瓣血运好，无肿胀，无一例桡神经分支损伤；有2例皮缘坏死，经换药后愈合。术后随访个3月～1年，皮瓣外观满意，质地良好。结论 改良骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣，确保了皮瓣血供，降低了神经损伤风险，是修复虎口瘢痕挛缩的有效方法。
【关键词】瘢痕挛缩；骨间背侧动脉；皮瓣；虎口开大
【文献标识码】R622 【中图分类号】A
为了探讨前臂皮瓣移植在虎口开大的临床应用，本院于2012-2014年应用改良前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣移植修复虎口瘢痕挛缩12例。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组12例，男8例，女4例；左侧5例，右侧7例；年龄15～30岁，平均23.4岁。致伤原因:机器绞伤3例，撕脱伤2例，热压伤5例，鞭炮炸伤2例。外伤术后形成瘢痕最大面积为5.0cm×7.0cm。
1.2手术方法
在臂丛麻醉下，患者取平卧位，患肢置于侧台上，上臂上止血带不驱血，取肱骨外上髁至尺骨小头挠侧连线为皮瓣轴心线，尺骨茎突近心端2.5cm处为皮瓣逆行旋转的轴心点；以轴心线为中线，设计宽约1.5～2.0cm皮桥；测量轴心点至受区最远端距离以确定血管长度，根据受区的面积及形状，各增加1～2 cm，并在供区轴线上画出椭圆形皮瓣，与蒂部皮瓣呈网球拍状。切开皮瓣的皮肤、皮至前臂深筋膜，于深筋膜与肌膜之间分离皮瓣，边分离边将皮瓣边缘间断缝合。在旋转点处于尺侧腕伸肌与伸指总肌间找寻骨间背侧动脉，连同设计好的皮桥一起解剖游离，确保动脉在皮桥内，注意保护骨间背侧神经，避免损伤。蒂部皮桥解剖完毕，结扎并且切断皮瓣近端骨间背侧动脉及伴行静脉，放开止血带，触摸背侧动脉，如果搏动及末端有渗血，则皮瓣血运良好。用温盐水纱布覆盖皮瓣及皮桥。虎口瘢痕予以松解，局部瘢痕疙瘩切除，松解后虎口外展达90°。皮瓣止血后通过开放明道转移至虎口区，缝合皮瓣及皮桥边缘。供区创面一般可以直接缝合，如果宽度超过5cm、缝合紧张，勉强缝合影响回流血运，则需全厚皮片植皮修复。短臂石膏托固定腕部于功能位。术后常规予以抗血栓、痉挛，预防感染等治疗。
2 结果
12例皮瓣全部成活，无血管危象发生。2例皮缘坏死，坏死创面宽度﹤1cm，经换药痊愈。供区3例植皮愈合，余直接缝合。患者随访时间3月～1年，转移皮瓣无臃肿，外观满意，弹性良好，虎口功能接近正常，日常生活无影响。
3讨论
外伤所致虎口瘢痕挛缩是手外科常见畸形，近年来随着皮瓣技术的发展，虎口修复方法也不断成熟。根据供区破坏小，受区修复好，优先带蒂移位，先远后近、先简后繁的皮瓣选用原则[1]，以前臂骨间背动脉逆行岛状皮瓣修复虎口瘢痕挛缩是一种理想的方法，其动脉走形固定，有丰富的皮支血管，血运可靠。该皮瓣解剖容易，无需牺牲前臂的主要供血动脉，不会影响手部的血液供应，同时皮瓣移植后无臃肿，厚度合适，具有弹性，色泽与手部相近。手部损伤应用该皮瓣修复最远可达手指，并有报道应用该皮瓣再造拇指或开大虎口,患者损伤小，创面获得满意的覆盖[2]。
我们在使用该皮瓣时做了一些改良，采用宽血管筋膜蒂、蒂部带皮桥，带有皮桥且将皮桥插于腕部切开的明道，使筋膜血管蒂宽松的位于明道内，防止血管蒂受压。保留蒂部皮桥更有利于皮瓣供血：①改良后的皮瓣蒂部皮桥宽约1.5～2.0cm，增加了蒂部的宽度，皮桥内真皮下血管网也得以保留，增加了蒂部血管网的数量，不但有利于皮瓣的动脉供血，也有利于静脉回流。②由于皮桥的存在，皮桥下营养血管正常排列未遭破坏，转移时不容易受到挤压。③带皮桥皮瓣旋转时通过明道转移，另蒂部的皮桥可增加旋转点的容积，使皮瓣蒂部组织宽松，减少扭转，不影响皮瓣血运。④皮桥可增加明道的容积，因腕部皮下脂肪组织少，皮肤张力大，以往皮瓣筋膜蒂部宽约4cm，不管明道、暗道转移，伤口缝合后，皮下容积有限，且术后通道出血及水肿会进一步造成容积减小，引起蒂部卡压，影响皮瓣血供。
临床应用中注意事项：①骨间背侧动脉较细，皮瓣切取应在不驱血止血带下进行，有利于血管的解剖及寻找穿支；②骨间背动脉与挠神经深支伴行，术中应注意保护；③骨间背动脉血管变异常见，手术解剖只需要骨间背血管的皮支和少段主干，无需解剖至血管起源。为了保证皮瓣的血运，解剖时应尽可能保护皮瓣内穿支血管。④采用明道转移皮瓣，蒂部宽松预防血管受压，影响血运，创面及皮瓣注意止血，充分引流，防止皮瓣下血肿形成，影响愈合。⑤处理虎口瘢痕挛缩：虎口松解必须彻底，拇指充分外展达90°，瘢痕疙瘩予以切除，确保创面完整的皮肤覆盖及满意的拇指功能。术后石膏脱固定腕关节功能位，拇指外展位，避免皮瓣牵拉影响血运。
参考文献
[1]Wei JW，Ni JD，Dong ZG，et al.The importance of a skin bridge in peripheral tissue perfusion in perforator flaps[J].Plast Recnnstr Surg，2012，130(5):757-758.
[2]周祥吉，庞晖，杨富强，等.穿支皮辫移植在手指创面修复中的应用[J].中华手外科杂志，2009，25(2):78-80.
典型病例：
论文作者:何罕亮 石瑄 彭旭光 徐步靖(通讯作者)
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/29
标签：虎口论文; 瘢痕论文; 动脉论文; 明道论文; 血管论文; 创面论文; 前臂论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;