【摘 要】甲状腺乳头状癌癌细胞核的特征性变人是病理诊断的重要依据，具体包含核沟、毛玻璃样核、核内包涵体、核重叠等，然而，有一些病例中不典型细胞核的改变则会致使诊断困难，产生病理医师间的诊断差异问题。创建客观性的诊断标准，并降低主观性的评价差异是临床病理诊断急需解决的重要问题，下文具体分析近些年甲状腺乳头状癌病理诊断过程中遇到的具体情况，并针对在组织学中的诊断标准与鉴别诊断与分子遗传学特点等展开综合性的阐述，以期为临床提供借鉴参考。
【关键词】甲状腺乳头状癌；病理诊断；遗传学特点
一．甲状腺乳头状癌的病理学特点
甲状腺乳头状癌诊断主要包含细胞形态与组织结构两方面，即特征性与乳头状结构的细胞核形态表现，包含核沟、毛玻璃样核、核内包涵体、核重叠等。与此同时，甲状腺间质内还易产生一些继发性的变化，如间质钙化、砂粒体、纤维玻璃样变、骨形成等，而砂粒体的产生是诊断甲状腺乳头状癌的一类重要依据。
（一）乳头状结构
除开滤泡亚型，其它乳头状癌往往含有一些乳头状结构，乳头状主要构成是富含血管的纤维结缔组织轴心外覆单层或假复层上皮细胞，在乳头的间质中能够见到数量不等的浆细胞与淋巴细胞浸润，同时还可见明显水肿。在乳头状态结构以外，同时还有可能存在大小不等的实体状、小梁状、岛状与滤泡状结构，肿瘤的主要成分即为这些结构所组成，在诊断时需要与WHO分类中的甲状腺低分化癌进行鉴别。
（二）间质内结构
间质钙化、砂粒体、骨形成是甲状腺乳头状癌间质内较常见的形态学改变，砂粒体属于诊断乳头状癌的有效依据，其特异性地呈现于乳头状癌中，除开甲状腺玻璃样变梁状腺瘤，在甲状腺癌的良性病变或其它组织类型中不易出现。砂粒体在形态学上具有同心圆状结构的圆形钙化小体，一般散于乳头状癌的乳头轴心或间质中，偶尔可出现于间质钙化组织中。临床认为砂粒体主要源自于血管或淋巴管的癌拴，癌细胞坏死后被钙化形成砂粒体。间质钙化指的是产生于乳头状癌间质内的不规则块状铺盐沉积现象，其体积大小不一。骨形成阳性的病例在肿瘤HE切片中能够看到嗜红色的骨基质与骨细胞，据调查可知，骨形成对乳头状癌病患的临床预后不会产生显著影响。
（三）胞核特征
乳头状癌细胞核存在特征性形态学变化，呈椭圆形或圆形，有些核轮廓也以不规则状态呈现出来，这是诊断甲状腺乳头状癌的重要依据。具有诊断意义的细胞核形态特征具体指的是核重叠、核内包涵体、毛玻璃样核、核沟，而毛玻璃样核是形容细胞核着色淡、半透明、苍白色，秘玻璃样核仅于石蜡包埋切片中存在，在穿刺细胞学标本与冷冻组织标本中不会出现，为此，此类现象在临床被当作是在包埋或标本固定过程中所形成的人为变化。核沟指的是与乳头状癌细胞核的纵轴平行的细沟，以一条居多，也存在2-3条。核内包涵体也称为核内细胞质包涵体与核内假包涵体，具体指的是在HE染色乳头状癌细胞核内产生的红染且境界相对清晰的圆形结构。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过超微结构显示，此类结构为核膜内折时封入的部分细胞质，并不是真正的包涵体。它与核沟同样为核膜内折的形态表现。从电镜结果可以显示出核沟为癌细胞核的核膜皱褶，核沟与核包含体均能出现于穿刺细胞学与冷冻组织切片样本中。
二．甲状腺乳头状癌的遗传学特点
RAS点突变、BRAF点突变以及RET/PTC重排是甲状腺乳头癌中较常见的基础改变，约百分之七十的甲状腺乳头状癌病例被发现至少有其中一类基因改变，这三种基因改变被报道仅会单独出现，不会出现两种或超过两种同时于同一肿瘤出现。下面具体分析RAS点突变与BRAF点突变情况。
（一）RAS点突变
约有10-20%的甲状腺乳头状癌能够检测出RAS点突变，此突变主要包含HRAS、KRAS、NRAS突变，突变位点处于显子12、13、16处，在已知的甲状腺乳头状癌中，出现于RAS点突变频率最高的为滤泡型甲状腺乳头状癌。有研究报道显示，RAS点突变与乳头状癌的高侵袭性远处转移成正相关，除开甲状腺乳头状癌，RAS点突变同时还能在甲状腺的其它良性肿瘤肿瘤中可见，如滤泡腺癌、甲状腺滤泡腺瘤。
（二）BRAF点突变
在甲状腺乳头状癌的基因学改变中，BRAF点突变的出现率最高，出现的大部分突变位点在1799核苷酸上，致使有关蛋白第600残基的缬氨酸被谷氨酸所替代（V600E）。据研究可知，BRAF点突变与乳头状癌的高侵袭行为分不开联系，比如甲状腺外浸润、肿瘤的复发、肿瘤的高病期、淋巴结或远处转移具有紧密的联系。与此同时，BRAF点突变也被视为预测病期1-2病患肿瘤复发的独立变量。BRAF点突变阳性的肿瘤对放射性碘的射入降低，这将对于复发性肿瘤的治疗产生不利影响。BRAF V600E往往能在由甲状腺乳头状癌进展而来或甲状腺乳头状癌的低分化癌（或未分化）中可见，为此，在所检测到怀疑为甲状腺乳头状标本中，BRAF V600E突变阳性能够确诊甲状腺乳头状癌。
结束语
乳头状癌的生长较慢，大部分病患就诊时以甲状腺部位孤立性结节为临床表现，还有些病患同时还可发现双侧或同侧淋巴结肿大问题。甲状腺乳头状癌的预后相对较好，其十年存活率高于80-90%，预后通常与肿瘤大小以及是否存在远处转移有关。甲状腺乳头状癌的超声显示以低回声为主，实质不均质，有些乳头状癌可见清晰的晕环。在为病患进行治疗时首先需对其实施病理诊断，再针对遗传学特点实施针对性的治疗措施，从而取得预期的治疗效果。
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论文作者:康世瑾
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年2期
论文发表时间:2020/3/17
标签：甲状腺论文; 乳头状论文; 突变论文; 病理论文; 砂粒论文; 肿瘤论文; 遗传学论文; 《中国医学人文》2020年2期论文;