PPP模式应用于我国养老服务建设现存问题及优化建议
——以菏泽市牡丹区医养结合养老模式为例
李涛（博导/教授） 肖琦 （华北电力大学经济与管理学院 北京 102206）
【摘要】 高强度的养老负担牵制着我国社会的发展进程，如何有效解决人口老龄化引起的社会问题引发了社会大众的广泛关注。目前，诸多养老机构在提供基本的养老服务时，开始意识到老年人在日常生活中对医疗服务的需求不断增强，医养结合养老模式应运而生。PPP模式在解决公共产品与服务的资金筹集、技术支持、管理等问题方面卓有成效。PPP模式与医养结合养老模式的结合作为当下较为成功的运营模式，为诸多公共服务项目所借鉴。文章以菏泽市牡丹区枫叶正红医养一体化项目为例，探究PPP模式应用于养老服务项目建设存在的问题，并提出相应建议，旨在改善和提高医养结合养老模式。
【关键词】 医养结合；PPP模式；优化建议
一、引言
从2012年开始，我国人口老龄化速度明显加快，民政部预计，2020年我国老年人口将达到2.43亿的规模。经济的高速发展、医疗保健技术的不断进步以及人们预期寿命的延长，都在加剧我国的人口老龄化程度，养老问题引发了社会大众的广泛关注。依照公共产品理论，社会养老服务属于准公共产品，具有较强的非竞争性和非排他性，应该由政府出资建设运营。但是随着我国人口老龄化程度的不断加深，单纯依靠政府来提供养老服务远远不能满足日益增长的社会养老需求，因此该类准公共产品的提供应转向私人部门。以政府和私人部门合作的形式来解决养老问题既能增加养老服务供给、加快养老行业发展，又顺应了经济新常态下服务行业供给侧改革的发展趋势。
家庭养老受制于家庭结构模式，社区养老普及程度较弱、社会认可度低，因此，机构养老势必要发挥重大作用。相较于传统的养老产业操作模式，PPP模式的运用为发展社会养老服务业尤其是养老机构的运营建设打开了新的视角。一方面，弥补资金缺口、降低项目风险、提高项目收益。PPP模式下，可以撬动社会资本投资，公私资本结合，发挥财政资金的放大效应；政府与社会资本共担风险，可行性缺口补助的收入模式结合了第三方收入和政府补贴，抬高了项目的净现金流量和内部收益水平。另一方面，集中发挥政府、市场和社会的优势。在PPP模式下，充分引入市场竞争机制，整合社会资源，降低私人部门的运营成本，以达成提高养老服务质量的目标，实现经济效益和社会效益的最大化。
早在2013年，为了促进社会力量开办养老机构，国务院出台了《关于加快发展养老服务业若干意见》的鼓励政策。财政部第一批PPP示范项目，总投资额约1 800亿元，包括市政工程、生态建设和环境保护、水利建设、养老、能源、政府基础设施六个领域，30个项目中，医疗项目仅占一席。第二批示范项目共206个，总投资额6 404亿元，涉及领域随之扩大，医疗养老项目显著增多。第三批示范项目共516个，计划总投资额11 708亿元，养老项目超200亿元。据财政部数据统计，截至2018年6月底，养老服务业PPP项目总计210个，占入库项目总数的2.6%；总投资额达1 282.5亿元，占比1.3%。2014年12月，江苏省南通市如东县中医院医养融合PPP项目正式签约。作为首个医养融合PPP示范项目，中医院改头换貌为集疾病治疗、养生保健、老人养老服务等多项功能于一体的医养服务中心。
二、PPP模式应用于养老服务建设现存问题
（一）融资困难制约项目运行。在经济增长趋势整体放缓的大背景下，企业融资也面临着巨大压力。PPP作为一种建设基础设施、提供公共服务的新机制，其发展受制于政策制度的不健全，因而金融机构对PPP项目的融资热情并不高。
从PPP内部原因来说：（1）期限长。PPP项目存续期长的自身属性致使在项目推进过程中增大了不确定性。除了流动性不足增加了PPP项目的融资成本外，金融机构出于审慎性原则，也会强化资金投放的审核机制。（2）风险高。公私双方建立合作伙伴关系、共担风险共享收益的模式对项目公司的信用度要求较高，鱼龙混杂的社会资本增加了PPP模式的信用风险。（3）收益低。PPP项目多为不以营利为目的的长期微利项目，难以通过使用者付费的方式赚取超额收益，增大了项目公司承受的资金成本压力。
追溯PPP外部原因：（1）现存PPP项目以债权融资为主要融资途径，融资方式单一，融资量有限，股权融资相对不受青睐。（2）PPP项目仅有经营权没有所有权，项目公司对项目土地仅有使用权，没有支配抵押权，降低了PPP项目的抵押信用。（3）追求项目收益是社会资本的内在属性。基于资本逐利的角度，政策性规定束缚了社会资本的动力，抑制了社会资本举办民营养老机构的积极性。（4）我国尚未出台鼓励金融机构创新融资管理方式和融资产品的相关政策，上位法律的缺失给PPP项目融资带来了压力。
（三）效益分析。2017年5月，牡丹区枫叶正红医养一体化项目入围全国第三批PPP示范项目。项目竣工后，可为社会提供养老床位6 000张，每张床位所能实现的年租赁及服务收入为3万元，共计1.8亿元，按年入住率70%计算，可实现租赁及服务收入1.2亿元。项目年运营成本7 200万元，年可实现租赁及服务净收入4 800万元。项目建成后可实现3 000余人直接、间接就业，为该市带来可观的就业机会。
③市场绩效是在一定的市场结构下，通过成立联盟使某一产业组织在资源配置效率、技术效率等方面所达到的现实状态，其研究的指标主要有价格、产量、成本、利润和研发投入等。
何东便进去坐到权筝旁边，看着还在沉睡中的权筝，想象如果她就这样死了，他可怎么办？人都是在别人走了，再也回不来的时候，才能想起别人的好。何东现在想起的都是权筝的好，从最初的认识，到从登记处跑出来，他心里满满的都是自责歉疚。他特别感谢她没死，他还有机会赎罪，他拿起她的手，轻轻地亲了一下。“幸福”这词已被他远远地抛在昨天晚上的夜色中了。
三、菏泽市牡丹区医养结合养老模式案例分析
（一）案例背景。作为历史文化名城的菏泽市，在步入人口老龄化社会的今天，牡丹区作为人口大区，对医养一体化机构的需求与日俱增。《山东省人民政府关于加快发展养老服务业的意见》（鲁政发[2014]211号）和《菏泽市人民政府关于加快发展养老服务业的意见》（菏政发[2015]5号）全面分析了菏泽市的人口老龄化形势，并提出发展医养结合项目的总体思路和方案。建设内容包括三部分，分别是枫叶正红养老社区、温泉养生及菏泽市牡丹人民医院附属医院。项目总投资116 730万元，其中政府方投入11 673万元，占比10%；社会资本方投入105 057万元，占比90%。
（二）项目实施。菏泽市将该PPP项目视为重点工程项目，历时四个月，通过公开竞标选定菏泽市大田房地产开发有限公司（以下简称“大田房地产公司”）为政府合作方，与政府授权的出资单位菏泽市牡丹人民医院（以下简称“牡丹人民医院”）合资建立山东枫叶正红养老发展有限公司（以下简称“项目公司”）。注册资金1亿元，社会资本方大田房地产公司投资9 000万元，占项目90%的股权，牡丹人民医院投资1 000万元，占项目10%的股权。项目采用BOT运作模式，合作期限30年。项目初始的投融资以及建设过程中的日常运营维护主要由项目公司（SPV）负责，建设完工后，除医院的运营维护由牡丹人民医院受托管理外，其余由项目公司负责。该项目采用使用者付费的投资回报方式，以实现利润的稳定增长。合作到期后，地方政府按照项目约定无偿取得无债务负担的养老公寓、医院以及其他辅助设施的所有权。项目的交易结构如下图所示。
3.如何分配非营利收益。PPP模式下，医养结合项目的运营收入按照法律规定只能用于项目公司的运行和自身发展，限制了社会资本方获取项目收益。项目的咨询机构给出的建议是：（1）租金或者管理费途径。根据《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》可知，非营利性养老服务机构采用资产出租的形式允许收取不高于市场平均水平的租金，并提倡运营机构采取管理费或租金的形式向SPV付费。（2）设立健康产业投资基金。依照国务院《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，地方对于健康的非营利产业可设立投资基金，使公益性医疗机构获取贴息补助。社会资本方可通过以上两种方式贴补项目收益。
（二）项目缺乏专业运营，投资回报难成正比。在PPP项目中，政府要与社会资本建立合作伙伴关系，但并未对社会资本方的企业性质做出具体要求，“术业有专攻”，项目缺乏专业运营已成为诸多PPP项目普遍存在的问题。养老产业的规划、运营在我国尚处于起步阶段，医院与养老社区的运营都具有较强的专业性，这就对项目运营方提出了较高要求。欠缺项目运营经验与能力的社会资本方只能寄希望于与之风险共担的政府提供帮助，以化解运营与投资回报之间的矛盾。而政府权责有限，过度参与项目容易造成政府一方干预项目运行，抑制项目进展，容易滋生新的问题。
1.政府出面担保、缓解融资难题。公共服务项目的收益期限长、刚成立的项目公司担保能力弱、划拨的土地无法抵押，均是项目融资面临的难题。因此，在风险的管控与承担方面，政府和社会资本方可就项目风险进行合理分配，由政府提供融资担保，以分担社会资本方无法通过市场行为应对的风险。政府担保并非是以保证的形式呈现的狭义担保，狭义上的担保普遍存在违法以及无效的问题，还有可能引发政府的支付危机，形成大量政府负债，这显然与PPP项目的初衷相悖。由政府向金融机构做出的基于公共支付权的间接担保则是一大亮点，应从更高层面加大政府对PPP项目的融资支持力度，用政策优势吸引金融机构，减轻金融机构的风险。
1.如何划拨土地。项目建设所需土地的获取方式一直是开展PPP模式的难题。我国规定，满足《划拨用地目录》的非营利性的公益设施可通过划拨方式取得土地使用权。依照此规定，项目的咨询机构建议项目公司采用划拨或无偿使用的方式获得项目土地。但以往政府授权的划拨土地对象多为国有企业，划拨土地给民营企业的案例少之又少，凸显了我国关于土地划拨部分法规之间衔接不恰的境况。如若将土地划拨给政府一方，则繁琐了项目公司日后的手续变更，且无法采用在建工程融资，阻碍项目进展。经相关部门反复论证，项目采取将土地划拨至项目公司名下的方式取得了土地使用权，合作期满后，政府将无偿获得项目公司移交的运行良好、无任何债务负担的项目，大大降低了各方的投资风险。
2.如何实现专业运营。医养结合项目除了要求社会资本方具备较强的投融资能力和建设经验外，还要求医院和养老社区的运营具备较强的专业性。在提供公共医疗服务方面，项目医院既要具备全面的医疗设备和科室设置，又要具备应对老年人急救、慢性病等状况的能力。项目的社会资本方大田房地产公司缺乏医养一体化项目的专业运营知识，因此项目合作对象（政府）的受托方牡丹人民医院，不但以公司股东的身份参与一些项目决策的制定，更主要的工作是保证专业医疗团队组建的合理性，提升医院的医疗服务水平。社会资本方则在技术设施的运行、人才的引进、人员的管理等方面充分发挥企业运营和管理优势。双方充分展示各自本领，共同致力于项目实施。这种权责分明的模式可为多数PPP项目提供借鉴。
与地方政府达成合作意向的社会资本方——大田房地产公司从事房地产开发经营10余年，同时较早从事养老行业建设，具有丰富的运营管理经验。为保障项目的顺利实施，项目公司委托习远咨询为其提供PPP咨询顾问服务。该咨询机构具有丰富的PPP项目落地经验，入围了20个省、市的PPP咨询机构库，服务项目近200余个。2016年，PPP合同签订，项目进入执行阶段。
2.鼓励产业基金、建立专项基金。PPP产业基金的本质属于私募股权基金，依据资金层面可以划分为三种形式：（1）政府主导类型，由省级母基金和地方子基金构成，作为劣后方的政府为项目风险兜底。该模式下政府的资信度高，能够调动金融机构的参与性。（2）金融机构主导类型，银行等大型金融机构是主要发起人，与政府共同成立专项资管计划，承建公司再与之成立PPP产业基金。承建公司是项目的主要建设者和风险承担人，该模式适用于地方性项目，具有申报程序简便、准入门槛低的特点。（3）社会企业主导类型，多以大型实业企业作为重要发起人，并且政府不作为出资方，而是将特许经营权授予企业，企业承担全部风险。该模式体现了市场化运营的灵活性，充分发挥了企业的适应性和能动性。PPP产业基金有助于引导社会资本参与经济和项目的发展和建设，降低PPP项目融资成本，缓解政府财政支出压力，同时助力PPP项目提高融资信心，因此PPP项目可以结合自身特点，选择适当的产业基金模式为项目融资。
四、优化PPP模式应用于养老服务建设的政策建议
（一）拓宽项目融资渠道。
反季节种植即是在植物的非正常栽植时间进行种植，其在一定程度上违背了植物的正常生长规律，如果在种植过程中技术处理不当、苗木选择不当，那苗木的成活率就得不到保证。为有效提升苗木成活率，保证工程施工质量，在选择苗木时应注意以下要点：
（四）经验总结。牡丹区枫叶正红医养一体化项目在筹备过程中遇到了各种困难，也在土地划拨、运营管理及非营利收益分配方案等养老类PPP项目前期筹备与可持续发展的关键问题上有不同程度的创新。
(2)自选项目成果的国内税法转化的步履稍超前。AP-BEPS成果中非“最低标准”项目成果占主流，中国税法已选择性引入了7项项目成果。其中，引入了70%的“共同方法”项目成果，引入了50%的“最佳实践”项目成果，相对于发展中国家的征管环境和征管能力，中国国内税法引入自选项目成果的步履稍超前，会影响资本输入大国吸引国际投资。
教学过程的个体化教学督导和管理能够对学生的学习行为进行科学管理，如果学生的学习行为与过程数据分析表明该学生在学习中出现主观（如出勤频度下降，作业完成率降低等）或客观（如作业错误率上升等）的学习问题，教师可以提前根据学生个性化分析报告采取相应的教学干预，以避免学生问题的进一步恶化。
借力专项债券，建立专项基金则是PPP项目融资的另一选择。2015年9月，国家为有效拉动投资、保持经济平稳增长，发行过包括五大类22个领域的专项债券，设立专项建设基金，用于地铁、水利、农村电网、棚户区改造等建设时间长、资金投入量大、资金回报率低的公共基础设施项目，取得了良好的反响。专项基金的投入有助于补贴企业资本金，同时给因资金停滞的项目带来一线生机。当前，该种方式有继续深化细化和推进的可能，2017年4月25日，国家发改委印发《政府和社会资本合作（PPP）项目专项债券发行指引》，推进PPP项目专项债券的正式出台，该项制度创新了融资机制，拓宽了融资渠道，积极引导社会资本投资PPP项目建设，扩大了公共产品和服务的供给，对PPP项目建设具有深远意义。
3.推动PPP项目资产证券化。现阶段，社会资本参与PPP项目的热情锐减，究其原因，过去PPP项目只注重投资环节，忽视了退出环节，PPP项目10—30年的建设周期增加了社会资本方的退出压力，令其望而却步。2016年12月26日，国家发改委与证监会出台的《关于推进传统基础设施领域政府和社会资本合作（PPP）项目资产证券化相关工作的通知》，在给予社会资本方投资信心的同时，正式打开了PPP项目的退出通道。PPP项目通过与资产证券化对接，可以完善PPP全业务链，理顺退出环节，吸引投资端。并且该种融资方式在一定层面上可以替代银行贷款，为被过度依赖的银行贷款“松绑”，有助于盘活PPP项目存量资产，加快社会资本方资金投放并利于间接推动利率市场化。
在国家发改委和证监会的指导下，上交所近期受理了中信证券-首创股份污水处理PPP项目收费收益权、华夏幸福固安工业园区新型城镇化PPP项目供热收费收益权、中信建投-网新建投庆春路隧道PPP项目三只资产支持证券挂牌转让申请，并于2017年4月顺利挂牌上市。PPP项目资产证券化创立了新的范式，降低了政府及社会资本方的金融杠杆，能够聚集更多的社会资金参与公共项目，成为助力PPP项目建设、增强项目运营能力和长久生命力的重要推手。
（二）明确职责权限、充分发挥各方优势。在运用PPP模式提供医养结合服务的框架体系下，政府具有多重身份，既是与社会资本方合作提供公共服务的“合作者”，又是监察PPP项目运行的“监督者”，更是PPP项目的“规划者”。在市场失灵、市场“空缺”的领域，政府应积极行使规划职能，向“服务型”政府转变，弱化微观管理机能，提高政府部门的服务质量。
首先，政府引导，企业为主。科学界定政府投资范围，严格控制职责权限的使用，灵活运用社会资本投资，不断激发社会资本投资活力并挖掘民间投资潜能，使企业的投资主体地位得到确立和巩固。在此过程中，政府投资的引导作用不容忽视，能够促进政府和社会资本方的友好合作关系、完善合作模式。其次，放管结合，优化服务。投资管理工作致力于为企业投资活动做好服务，将服务和管理工作有机结合，二者相互协调、相互促进。同时，确保配套“跟踪式”服务方式，事前准确把握政策引导，事中事后加强约束监管，积极创建新的服务模式，缩减不必要的服务流程，实现综合服务能力的提升。最后，创新机制，提高效率。医疗机构承揽医养结合项目中专业的治疗、防病、养生、保健等服务任务，可有效减少失误，控制风险，提高公共产品的供给效率；社会资本方为获取经营收益，应引入高水平的服务人员以及专业的护理人员，准确把握经营理念、充分发挥经营管理优势。PPP项目合作各方各司其职、恪尽职守、协同推进，共同致力于项目的合理运转。
（三）创新收益分配、增强社会资本投入信心。完善的PPP项目特许经营权授予制度是协调公私双方利益的有效保障。签约项目公司凭借特许经营权协议获得政府授予的融资、建设、运营、维护等权限。项目公司在特许经营期内凭借项目经营权，有时间和条件收回项目成本，并尽可能获取收益。政府拥有授予特许经营权的权利，与此同时需承担相应的责任。PPP项目特许经营权有力地保障了合作双方的利益，确立了合理的利益分配机制。因此，规范特许经营权授予程序，完善招投标制度、听证制度以及责任追究制度等十分必要。完善的风险分担机制能够保障社会资本方在PPP项目中实现自身利益，调动社会资本方的工作热情和项目关注度。在项目实践过程中，公私双方应依据项目自身特点选择合理的风险分担方式，由于社会资本方能够承受的项目风险有限，需公共部门合理转移风险，维持项目的服务水准，为社会资本进入项目增强信心。
由此我们更加确知了波爱修自由意志论述的深度和广度。但相对于奥古斯丁和康德，论述波爱修自由思想的成果显得比较稀少，本文的努力在这个意义上也许有其价值所在吧。
(1)在“轻暴力重侮辱”的校园欺凌现状下如何在法律层面有效保护未成年的身心健康及合法权益是当前校园欺凌治理面临的难题之一。司法机关对未成年人犯罪问题片面从轻的处理方式也引起社会的广泛争论。完善未成年人保护法，对校园欺凌现象进行专门立法，从法律法规层面明确校园欺凌的范畴、责任主体及惩治措施是当前推进校园欺凌治理的有效途径。
此外，承包业务模块也是一种创新的收益分配方式。北大国际医院是一所由北京大学和北大方正集团投资兴建的混合所有制非营利性综合医院，新型PPP项目收益分配方式在该医院的产业经营模式链中得到了很好的体现。私人资本创新性地承包了医院部分业务模块，包括医院管理、医药用品、后勤服务等，并强化管理形式，加强和完善对个人健康中心、养老中心和康复中心的管理，在医疗核心外围形成包罗网，双方的矛盾焦点得到巧妙化解，有效调动了社会资本的参与性。
（四）充分发挥财政在PPP项目管理中的作用。PPP作为一种创新的财政政策工具，要求财政部门承担相应职责，发挥主导作用，扮演相应角色。第一，组织协调，当好“协调员”。社会资本合作中心是推动社会资本开展PPP项目工作的必要和有效部门，地方财政部门应积极设立并协调组织成立部门单位，助推PPP项目落地生根。在组织协调的过程中，既要做好事前宣传，鼓励社会资本积极参与PPP项目，又要搞好业务培训，提高从业人员素质。同时，结合本地社会经济发展状况和财政承受能力，提出PPP实施方案，并通过与发改、住建、规划、交通、教育、文化、卫生等部门的合作，做好项目规划指导工作。第二，筛选项目，做好“主心骨”。政府作为PPP医养结合项目的主要发起人，应会同行业主管部门评估筛选合标项目，确定备选项目，防止鱼龙混杂，影响项目的实施进程。第三，开启论证，当好“测算员”。经过筛选敲定的项目需要计算物有所值量值。同时，财政部门应开展财政承受能力论证，做好财政中长期收入、支出及财政资金效益测算，依据财政能力量力而行，防范和控制财政风险。第四，监督管理，做好“监管员”。财政部门作为PPP项目的“监管人”，应当全程参与项目的发起、准备、采购、监管和移交等项目环节，同时实现全过程监督。对于正在实施的项目，分层面、多角度加强对单个项目和全部项目的监管。同时，分散监管方式，充分运用履约管理、行政监督、公众参与监督等方式监管项目运行的规范性。启动全生命政府付费、使用周期绩效管理机制，在项目开启前明确并设立绩效目标，在项目运行中实施全程绩效跟踪，在项目阶段运行后进行效益评估，形成合规性、标准化绩效监管体系。
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【中图分类号】 F275
【文献标识码】 A
【文章编号】 1002-5812（2019）10-0020-04
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