【摘要】 目的：回顾性总结及探讨我院介入联合清宫、经阴道疤痕切除术治疗子宫瘢痕妊娠的护理措施和方法。方法：对70例瘢痕妊娠病人实施介入术后3—5天再行清宫术围手术期护理。结果：70例病人临床治愈率达到100%，未产生穿刺部位皮下血肿、感染等并发症，无阴部手术后大出血发生。结论：实施严谨、细致的护理措施利于子宫瘢痕妊娠患者的恢复，是提高手术成功，预防并发症出现的重要保证。
【关键词】 介入术；子宫瘢痕妊娠；护理
子宫瘢痕妊娠(caesarean scarpregnancy，CSP )是位于子宫体腔以外的异位妊娠，近年随着剖腹产率不断升高，子宫瘢痕妊娠发生率达到 1/1 800～1/2 216，已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000)， 占所有异位妊娠的 6.1％[1]，此处妊娠后易发生子宫破裂、大出血等[2]，如不及时处理会对患者的身体造成无法估量的伤害。在我院介入联合清宫术、经阴道切除瘢痕术已成为子宫切口妊娠患者的首选治疗手段，我院2013年1月～2015年10月共治疗CSP70例，所有患者均接受精心治疗和护理并痊愈出院，现就护理过程中的经验总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本研究选取2013年1月～2015年10月我院收治的70例CSP患者作为研究对象，所有患者均已婚，年龄24～40岁，受孕前均有剖宫产史，停经40～71天，且所有患者均在停经后出现不同程度的阴道不规则流血，经彩超检查，子宫下段异常回声；妊娠血HCG：69.57～177544mmiu/ml；均在局部麻醉下行子宫动脉灌注栓塞术，手术时间55～75分钟，失血量20ml。术后3-5天，在彩超引导下42例行清宫术，28例行经经阴道切除瘢痕术，术中刮出组织为绒毛及蜕膜组织。
1.2手术方法
患者术前进行局部麻醉，常规消毒铺巾后，以改良Seldinger’s技术行右股动脉穿刺置入5F动脉鞘，透视下经导丝引导，将子宫动脉导管置入左侧子宫动脉主干造影式：该动脉主干分支丰富且延长明显，末梢螺旋动脉较为密集，主要供应左半宫体，并有交通支供应参与对侧宫体供血，造影结果显示，见宫底部血管末端造影剂溢出呈片样显影，导管推进至近分支处，注入稀释的甲氨蝶呤(注射计量由患者体重计算)、头孢呋辛钠0.75g、高压消毒的明胶海绵颗粒及新鲜明胶海绵条后，栓塞至分支无显影，造影证实后，透视下将导管置入右侧子宫动脉开口处，造影见右侧子宫动脉主干分支丰富且增粗扭曲明显，主要供应右半宫体，并有交通支供应参与对侧宫体供血，宫底最高处可达第三腰椎下缘，宫底部血管末端造影剂溢出呈片样显影，轻转导管头端引导导管进入右侧子宫动脉主干，于该动脉主干近分支处，重复上述栓塞操作至至分支无显影，造影证实双侧髂内动脉其余分支血供良好后透视下取出导管及鞘，压迫止血，并加压包扎。
2 结果
70例患者术后血HCG均明显降低：术后一周查血HCG值为39.65 mmiu/ml～28760 mmiu/ml；出院后患者血HCG在2-4周时间内恢复正常。所有患者在术后1月接受常规随访，月经均恢复规律，且无异常阴道出血。彩超复查结果显示子宫解剖结构恢复正常。
3 护理方法
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
有研究显示 CSP与正常妊娠比例为1:1221，[3]本组患者的年龄处于育龄期，大多数病人看到B超检查及 血HCG数值时，都认为是普通怀孕，只要经过常规方式终止妊娠即可，但收到住院通知时，尤其是医生与患者交代病情后，心理产生了很大变化：失落、担心会影响下次妊娠。表现为顾虑重重，手足无措，采取的措施：①多与患者及其丈夫交谈，及时掌握其和家人心理变化，鼓励家属多抽时间陪伴病人，让她感到关怀、重视，以达到帮助树立治愈信心的目的；②请医生介绍手术过程，护士详细告知术前后注意事项,减轻其紧张心理;③尽量创造一个轻松、和谐的住院氛围，可通过彩图手册、介绍同种疾病已经治愈的患者参与宣教等手段，告知介入治疗的优点：伤口小、出血少、恢复快等优点；本研究结果显示，经过有效干预，本组所有患者不良情绪均得到缓解，且均能配合完成手术治疗。
3.1.2 术前准备
①完善各项术前必备检查 。②术前禁食禁饮4-6小时；③清洁手术区域皮肤防止剃破；④术前予抗生素皮试；⑤指导患者练习床上翻身、按腹咳嗽深呼吸。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测
①.患者术后回病房测T、P、BP，1次/30分平稳后改为1次/4小时。②.注意关注患者穿刺点情况，有无皮下青紫瘀斑形成及敷料有无渗血；如患者主诉皮下瘀青变大、会阴肿胀等，医护人员应考虑是否发生内出血、血肿，同时责任护士应配合医生做好止血准备。③.手术完成后患者回病房测足背动脉搏动1次/4小时(术后24小时内)，同时观察右下肢肤色、皮温、触感等变化，预防无动脉栓塞的典型症状“ 5P 征”发生[4]本组病人生命体征均平稳。
3.2.2 饮食与活动护理
①患者术后禁食6小时可摄入如面条稀饭等易消化食物,逐渐向普食过渡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆禁止吃辛辣、生冷饮食，可选择鸽子汤、乌鱼汤、新鲜的瓜果蔬菜有助于身体恢复。 ②.术后患者右下肢制动12小时期间可教会家属不定时按摩下肢(从脚面--小腿--大腿), 制动解除后,鼓励多翻身1次/2小时，促进血液循环预防下肢深静脉血栓的发生；③.手术24小时尿管拔出后指导其尽早下床活动：按照床上取半卧位---床边坐起----下床走动的顺序进行活动，以是否头晕为依据。
3.2.3 导管护理
①.尿管护理：尿管保留期间，指导翻身时避免挤压尿管，保持尿管通畅以免影响尿液的排出，密切关注尿液颜色和量的变化；同时，每日2次采用0.05%碘伏棉球对会阴部进行擦洗。尿管于术后24h拔出，尿管拔出后鼓励患者尽早起床排尿，勤换内裤，同时告知饮水量>2000ml/日，增加尿量起到冲洗尿道的作用。本组病例未发生泌尿系统感染。②.静脉留置管保留期间指导患者活动时避免用力过度，造成软管内回血过多；输液结束封管时先将针头拔出至仅剩针尖，推注封管液剩 2ml 后，一边推一边拔出针头，使留置针腔内充满封管液，避免血液返流，凝固阻塞针头。告知留置针部位不能碰水，以免感染引起静脉炎。
3.2.4 并发症的护理
①.出血：作为栓塞手术术后常见并发症，术后回病房立即使用沙袋压迫腹股沟穿刺点12h预防渗血；密切关注纱布渗血量及颜色；如发现出血颜色鲜红且量较多，需考虑是否发生活动性出血。本研究结果显示6例回病房1.5小时渗血较多，浸湿纱布10层，约60ml，色鲜红，经过止血药治疗，出血量明显减少，沙袋压迫12小时后伤口无渗血。②.疼痛：对于术后出现难忍疼痛的患者可遵医嘱给予吲哚美辛栓塞肛1次/6小时缓解疼痛，也可采用与病人交谈、听音乐等方法，转移注意，减少患者对疼痛的关注力，同时应使患者了解疼痛是术后正常反应，对症处理后逐渐减轻。本研究中多有患者均出现不同程度的疼痛，经药物治疗与心理干预，症状明显减轻，NRS评分：2分。③.发热：术后24h内出现的吸收热，体温波动在37.5oC～38.5 oC之间，可用温水擦拭皮肤，同时鼓励患者多饮水，及时更换汗湿的衣物，进容易消化吸收的食物。本组所有患者均出现不同程度的发热，通过有效护理，术后3-5天体温均降至正常。
3.2.5 化疗药物常见副作用的护理
①.恶心呕吐：原因是大剂量化疗药物所致，本组患者均出现不同程度呕吐反应，采取的护理措施:首先告知病人是化疗药物的正常反应，不会影响伤口愈合，其次运用止吐药物缓解症状，最后鼓励患者准备开胃的零食如山楂等，待恶心呕吐现象减轻后可食用山楂等开胃助消化的食物，促进食欲。本研究中经过精心护理，所有患者不适症状均得到减轻。②大剂量MTX会引起口腔黏膜炎、溃疡[5]，本组15例出现口腔黏膜炎、10例溃疡，指导患者使用软毛牙刷漱口时动作须轻柔；多食绿色蔬菜、水果；遵医嘱给予西瓜霜喷雾剂涂于口腔患处，促进创面愈合，告知用药后半小时不得饮水；经过有效护理，本组25例病人口腔溃疡3--5天得到愈合。
3.2.6 阴部手术后护理
术前须检查血常规注意白细胞的数值，如果超出正常数值，暂停手术。患者麻醉术后 2h 先饮少许温水无恶心反应，可进温热软食；注意个人卫生，用温开水清洗外阴预防感染；遵医嘱给予缩宫素输入治疗促进子宫复旧，告知患者使用催产素时会产生宫缩痛，是正常反应勿紧张；加强巡视观察患者阴道出血量及色的变化。
3.2.7 出院指导
① 嘱咐患者出院后注意事项，注意休息，半年内避免重体力劳动，注意劳逸结合；禁止盆浴，禁止性生活1个月以上；夫妻生活中做好避孕措施，避免在2年内再次妊娠[6]。② 嘱咐患者出院后定期每周进行血HCG复查直至含量恢复正常水平（＜1000mmIU），同时需定期进行彩超复查。③ 注意个人卫生，每天对会阴部进行清洗，勤换内裤；避免感染的发生。④ 调节饮食结构，多饮水，忌辛辣刺激食物的摄入，多食高蛋白食物，保证铁和维生素的摄入。⑤ 密切留意阴道出血量，如出院后出现阴道出血量多、腹痛不适等情况需及时就诊，并告知其健康咨询电话。
3 小结
近年剖宫产率呈现出较为明显的上升趋势，子宫切口妊娠患者也随之增加，我院开展的介入联合清宫、经阴道疤痕切除术成功率高，恢复快，且并发症少等优点，受到越来越多的患者的青睐。本研究结果提示我们：术前对患者做好访查、知识宣教及心理护理，术中密切配合医生手术，术后做好生命体征的监测，对于并发症做到早发现，早干预早治疗，是保证患者顺利康复出院的前提。
参考文献
[1] Jiao LZ, Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment ofcesarean scarpregnancy [J]. Chin Med Sci J, 2008, 23(1):10-15.
[2]刘锦玉,徐斌,郭立文.子宫动脉栓塞介入后清宫术治疗瘢痕妊娠12例的护理[J].中外医学研究,2016,14(8):98-100
[3]邓亚丽,陈锐,李亚芳.中西医结合治疗剖宫产术后子宫切口妊娠9例报告[J].湖北中医杂志,2012,34(5):45-46.
[4]胡平.子宫切口妊娠行子宫动脉栓塞治疗的护理现状[J].天津护理,2015,23(1):86-87.
[5]陈美芳.甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗子宫切口妊娠的护理[J].护士进修杂志,2011,26(16):1510-1511.
[6]王欣.子宫切口妊娠患者行子宫动脉化疗栓塞术的护理研究[J].58,2014,(11):2591-2592.
论文作者:章淑媛，陆胜昔▲，唐静
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/12
标签：患者论文; 子宫论文; 术后论文; 动脉论文; 瘢痕论文; 栓塞论文; 造影论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;