【摘要】目的：探讨ＢｉＰＡＰ无创呼吸机辅助治疗对艾滋病并发Ⅰ型呼吸衰竭患者的疗效和护理要点。方法：对１６例艾滋病并发呼吸衰竭患者常规治疗效果不佳时加用ＢｉＰＡＰ无创呼吸机辅助通气。检测应用呼吸机前后的心率、呼吸、动脉血气等参数，进行比较。结果：１例因并发脑炎死亡，１５例加用ＢｉＰＡＰ无创呼吸机辅助通气２４ｈ后呼吸和心率均减慢、动脉血气ＰａＯ２、ＳＰＯ２较治疗前显著改善（ｐ＜００５）。
持续应用时间为３～１１ｄ，病情缓解且稳定持续４８ｈ以上可考虑逐步撤除呼吸机。结论ＢｉＰＡＰ无创呼吸机正压通气治疗能显著提高艾滋病并发Ⅰ型呼吸衰竭患者的氧分压、改善呼吸肌功能，降低呼吸频率和耗氧量，从而改善Ⅰ型呼吸衰竭患者的临床症状。
【关键词】无创呼吸机；艾滋病；呼吸衰竭；观察【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】
２０９５－７１６５（２０１５）０７－００４２－０２艾滋病（ＡｃｑｕｉｒｅｄＩｍｍｕｎｅＤｅｆｉｃｉｅｎｃｙＳｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＩＤＳ）
患者因重度免疫功能缺陷极易并发各种机会性感染，其中肺孢子菌肺炎（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＰＣＰ）是免疫功能严重受损患者最常见和最严重的机会性感染［１］。发热、干咳、气促、胸闷、进行性呼吸困难是ＰＣＰ的主要临床表现，而ＰＣＰ所造成的的严重低氧血症（Ｉ型呼吸衰竭）是ＰＣＰ常见的死因，无创机械通气是治疗呼吸衰竭的简便、安全、有效手段［２］。我科于２０１３年６月－２０１５年２月诊治的艾滋病合并ＰＣＰ导致Ｉ型呼吸衰竭的１６例患者，除给予抗感染，激素治疗外，应用双水平气道正压无创通气（经鼻面罩）治疗呼吸衰竭，取得较好疗效，现报道如下。
１ 资料与方法
１１ 临床资料本组１６例患者，均为男性，年龄２２～６５岁，平均年龄４７４岁，神志清楚能配合。所有患者均符合２０１１年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的《艾滋病诊疗指南》［３］诊断标准。ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞４～５０个／μｌ，均有反复发热、干咳或伴咳痰、呼吸急促且呈进行性加重、发绀、严重低氧血症等症状；患者在高流量（８～１０Ｌ／ｍｉｎ）储氧面罩给氧时，不能改善呼吸困难症状。ＰａＯ２为４１１～５５３ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ＫＰａ）、ＰａＣＯ２为３１２～４６８ｍｍＨｇ，为Ｉ型呼吸衰竭（ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ）；ＳＰＯ２为７９％～８９％，呼吸频率均＞２８次／ｍｉｎ；胸部Ｘ线或ＣＴ检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网格状结节样间质浸润，有的呈毛玻璃状阴影，所有患者在痰液、肺泡灌洗液或肺组织活检发现肺孢子菌的包囊或滋养体［４］。
１２ 方法１５例患者均在抗感染、抗真菌、增强免疫，营养支持、激素治疗，纠正水电解质平衡等综合治疗基础上采用无创呼吸机辅助通气治疗。采用Ｓ／Ｔ模式，口鼻面罩，呼吸机参数设置如下：呼吸频率１２～１８次／ｍｉｎ，吸气压力（ＩＰＡＰ）逐渐达到１０～１６ｃｍＨ２Ｏ，呼气压力（ＥＰＡＰ）４～６ｃｍＨ２Ｏ，吸氧浓度为５０％ ～７０％。使用呼吸机前与使用后２４ｈ检测心率、呼吸、ＳＰＯ２、动脉血气，并作比较与统计处理。
对治疗后病情改善且稳定持续４８ｈ以上，可考虑间歇脱机并逐步撤除呼吸机。
２ 结果
２１ １６例患者中，１例因并发脑炎死亡，１５例使用呼吸机２４ｈ后，与通气前相比，胸闷、气急，呼吸困难、紫绀均有明显改善，心率和呼吸频率明显降低，ＰａＯ２、ＳＰＯ２明显增加，ｐＨ值和ＰａＣＯ２改变统计学上无显著性。无创通气前后各参数改变情况见表１。使用无创呼吸机辅助通气时间为３～１１ｄ。
２２ 不良反应：１５例患者中出现不同程度腹胀２例，２例面罩压红，经处理后继续使用呼吸机，未发生破溃。本组有１例患者出现反复胸闷、烦躁、大汗淋漓，面罩内水汽多，经及时调整治疗压力，湿化器温度，指导患者正确呼吸方法，并于心理安慰后，该患者的不适症状逐渐缓解，能正确配合使用呼吸机。其他患者未出现并发症
３ 护理
３１ 上机前准备
３１１ 物品准备上机前呼吸机处于备用状态，性能完好。
所有管道、面罩等安装正常，无破损漏气，面罩大小与患者面部合适。加好湿化液，根据患者的病情调节好呼吸机参数，并进行心电监测。
３１２ 患者准备充分做好患者及家属的解释工作，告知呼吸机治疗的目的和重要性、配合要领，以取得患者和家属的理解、支持。向患者讲明鼻面罩连接和拆除的方法，以备患者有咳痰或呕吐时能及时摘掉鼻面罩；告知患者在使用呼吸机的第一小时会有专人在病人床边对其进行指导［５］；消除其恐惧心理，增强其信心，提高患者的依从性，提高治疗的成功率。上机前嘱患者将痰咳尽，清除鼻腔分泌物，协助患者取舒适体位，保持头、颈、肩在同一水平面，头略后仰，保持呼吸道通畅，调节好面罩固定带的松紧度，以患者舒适不漏气为宜。连接呼吸机后指导患者在呼吸机送气时，闭口用鼻子吸气，然后呼气，与呼吸机同步。同时告诉患者，在咳嗽、咳痰、饮水、进食时可以短时间取下面罩，不必过度紧张。
３２ 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是无创呼吸机辅助通气治疗是否成功的关键［６］。艾滋病患者常合并多种感染，常出现咳嗽、咳痰。护士应指导并鼓励患者进行有效咳嗽，及时清除痰液。能自行咳出者，可拿开面罩吐出，无力咳痰者，及时为患者吸痰。嘱患者多饮水，及时添加湿化器中的蒸馏水，检查并调整湿化液温度，保持呼吸道的湿化，促进痰液的稀释，并防止吸入冷空气而引起支气管痉挛。每１～２ｈ协助患者翻身拍背，根据医嘱静脉用药或雾化吸入。
３３ 病情观察开始治疗时护士应守护在患者床边，向病人讲明鼻面罩通气开始时均会有憋气的感觉，要有一段的适应过程，消除恐惧心理，使患者能够配合和适应；患者氧合指数及血气指标改善应及时告诉患者，给患者安全感，增加患者信心。每班交接和在巡视中都要观察呼吸机运作情况、面罩的松紧、管道的衔接、呼吸机漏气程度，确保呼吸机运作正常。观察患者的神志、面色、呼吸频率、节律、心率、ＳｐＯ２，皮肤、甲床色泽及患者的感受，定期复查血气分析，根据病情变化随时调整呼吸机参数及氧流量，使ＳｐＯ２维持在９５％以上。掌握脱机指征，当各种指标达到脱机标准时，可间歇使用呼吸机，停机时改为鼻导管吸氧，同时观察指标是否稳定，直到完全脱机。
３４ 不良反应的观察及护理① 人机对抗：应做好心理护理，指导患者根据护士的指令，采取深而慢的呼吸，以触发呼吸机送气。正确设置参数，从较低压力开始，利用延时升压功能，逐步升高到治疗压力，使患者逐渐配合呼吸机。②胃肠胀气：腹胀是最常见的不良反应。应指导其正确呼吸，不要张口吸气或频繁讲话，告知患者这些都可能造成胃肠胀气，要尽量避免。２例患者发生不同程度腹胀，经处理后缓解。③漏气：应尽量根据患者的脸型选择合适的面罩，三角带固定松紧适宜，必要时在漏气处垫海绵垫。④局部皮肤完整性受损：压迫性损伤在使用无创呼吸机时较为常见。
主要原因是面罩固定过紧，应及时调整固定带的松紧度，尽量保证患者的舒适度，可在着力点涂赛肤润油或使用安普贴保护皮肤，以减少压力和摩擦［７］。
３５ 消毒隔离与职业防护本组患者均确诊艾滋病，具有传染性，均按血液传播进行了消毒隔离。通气管路为一次性使用，一人一套，污染时及时更换，湿化罐用无菌注射水且每日更换，湿化罐每周消毒，面罩保持清洁，每日以０２％含氯消毒剂擦拭一遍。医务人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、或其他被污染的物品时必须戴手套，在有可能发生血液、体液飞溅时应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜、穿隔离衣。若工作人员手部皮肤存在破损，更应做好防护，必须戴双层手套，脱去手套后立即洗手。使用后的锐器直接放入利器盒内。患者的垃圾均装入统一的黄色垃圾袋进行集中焚烧处理。
４ 小结ＡＩＤＳ合并ＰＣＰ患者出现呼吸困难进行性加重，严重低氧血症且用鼻面罩高流量吸氧不能纠正时，应及时采用无创呼吸机治疗，患者的血氧饱和度都有所提高［８］。与有创机械通气相比，无创通气治疗具有无创伤、保留了患者说话、进食、进水等功能，减少患者痛苦，节约医疗费用，不容易导致呼吸机相关肺炎，应用简便、快捷等优点，它能明显减少呼吸肌做功，降低耗氧量，改善由于肺组织病变而引起换气功能障碍和低氧血症。此外，它还具有同步性、耐受性好、不良反应少，易护理等优点，患者和家属易于接受，有利于提高治疗效果及延长患者的生命［９］。但在使用中应加强护理，注意患者的舒适性、同步性，让患者逐步适应，避免漏气。鼓励排痰和清理呼吸道，保持呼吸道通畅，这样才能提高无创呼吸机的通气效果。
参考文献［１］ 李勇，卢洪洲．艾滋病合并侵袭性肺真菌病的诊治［Ｊ］．中国真菌学杂志，２０１２，６（４）：２４７－２５０［２］ 顾晓洪．无创机械通气治疗呼吸衰竭临床ＢｉＰＡＰ治疗［Ｊ］．临床肺科杂志，２０１２，１７（１０）：１８８７－１８８８［３］ 中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订．艾滋病诊疗指南［Ｊ］．中华临床感染病杂志，２０１１，４（６）：３２１－３３０［４］ 梁文霞．艾滋病合并肺孢子菌肺炎１８例治疗体会［Ｊ］．中国药物与临床，２０１３，１３（２）：２４５－２４６［５］ 单秀莲．无创通气病人并发症的分析与护理对策［Ｊ］．护士进修杂志，２００５，２０（７）：６５８－６５９［６］ 陈登翠，石柳春，韦美进．无创通气在治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者中的应用及护理［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１２，２９（５Ｂ）：４４－４５［７］ 王芳，姜超美．无创呼吸机治疗老年慢性阻塞性肺病合并早期呼吸衰竭患者的护理［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１１，２７（１９）：３０－３１［８］ 李廷东，李文全，肖迎军．艾滋病合并肺孢子菌肺炎所致呼吸衰竭应用无创正压通气疗效观察［Ｊ］．四川医学，２０１３，３４（１１）：１６７３－１６７４［９］ 练桂英，叶佩仪，肖观清．ＢｉＰＡＰ呼吸机在ＰＣＰ并发Ｉ型呼吸衰竭中的应用及护理［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２０１０，３１（３）：４４９－４５０
论文作者:何志芳 王慧群 杨雪梅
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-23
标签：患者论文; 呼吸机论文; 呼吸论文; 面罩论文; 艾滋病论文; 咳痰论文; 呼吸道论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;