刘娥
榆林市第一医院烧伤整形皮肤外科 陕西省榆林市 719000
关键词：法洛四联症；重度烧伤；儿童；护理
1病例介绍
患儿 男 1 岁，于 1 月 23 日以“全身多处开水烫伤后肿痛 4h”之主诉入院。6 个月前确诊“先天性心脏病”。4h 前患儿打翻热水壶被开水烫伤面 3%、颈部 3%、前躯干 9%、右上肢 7%、右下肢 10%等多处，烧伤后创面红肿，红白相间，有大量不等的水泡形成，部分表面撕脱，在我院绥德院区给予清创包扎，并建立静脉通路后急来我院就诊，以“全身多处烧伤Ⅱ—Ⅲ度 32%TBSA”收住入院。入院时精神差，创面肿痛，渗出明显，伴嗜睡、口干口渴明显，哭时无泪，四肢冰冷，伤后无大小便。查体 T36℃，P138 次/ min，R24 次/ min，辅助检查：WBC21.85，RBC5.78，HGB134，PLT210.0，TP31.0，ALT15，K4.08，Na125.6，CL92.13。心脏 B 超：先天性心脏病 法洛四联症（室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁增厚、肺动脉内径细、肺动脉瓣狭窄），入院后收住层流病房，给予大型红外线保暖，清创换药、补液抗休克、抗炎等对症治疗，现休克期度过，经相关科室会诊拟定于 1 月 26 日在全身麻醉下行清创磨、削痂生物膜及异种脱细胞真皮基质敷料移植术，术后患儿呼吸在 30-45 次/ min，血氧饱和度 85-90%，给予高流量吸氧，术后第二天出现持续高烧，体温 39-39.5℃在做好高热护理的同时，加强抗高热、营养支持，高热持续三天逐步恢复正常。伤后 25d 患儿创面愈合出院。
2.护理
2.1呼吸护理
机体氧供患儿入院时出现呼吸衰竭，呼吸频率波动在 45-65 次/min，立即给予高流量氧气吸入，保持血氧饱和度波动在 84-95%。保持呼吸道通畅在改善氧供的时，保证呼吸道通畅是护理的关键。患儿因活动耐力低下加上疼痛，使咳嗽无力，痰液位置较深，不易吸出，鼓励并指导患儿有效咳嗽，每2h翻身叩背1次，促进痰液松动。但防止患儿因创面疼痛，患儿家属对翻身有恐惧，故在患儿躯干下垫一块中单，可通过抬中单协助患儿翻身，减轻疼痛，同时也减少了手对创面的接触感染。伤后6d患儿出现高热，听诊痰鸣音明显，痰液粘稠，使用易痰净等祛痰药物、雾化吸入及加强翻身、叩背、吸痰等措施，患儿的呼吸、心率明显好转，血氧饱和度逐渐上升。应密切观察患儿心率、呼吸等变化，定时化验血气分析。
2.2抗休克补液
小儿烧伤面积超过10%，因大量血浆从血管渗血，丢失于创面以及细胞间隙，引起了低血容量性休克，因此，体液大量渗出是烧伤休克的主要发病原因。通过补液来防治烧伤休克，应迅速建立静脉通路，保证液体的入量。但血容量的骤增易加重心脏负担，导致心率衰竭，患儿入院后会心率不稳定，最快是达 210 次/min，用西地兰静脉注射以减慢心率，控制补液量，准确监测患儿每小时的尿量。结合尿量、心率、精神状态、微循环、口渴等各项指标来调整补液的速度与顺序。休克期过后主要以补充基础水分和胶体为主，因此护士应该熟练掌握补液计算公式，计算出补液总量和分钟滴速，以防过量或者速度过快引起心率衰竭。
2.3创面护理
重度烧伤病人的创面最容易感染，严重者可致败血症、脓毒血症等。在抗休克的同时应及早使用抗生素及破伤风抗毒素，待休克控制后，进行创面治疗。首先使用双氧水、生理盐水清洗创面，然后根据创面情况、部位及小儿特点选用包扎与暴露疗法。为预防病原菌感染，应给予包扎疗法。但要注意四肢关节功能固定在功能位置，防止敷料脱落，减少疤痕的形成，并注意抬高患肢，减轻水肿。同时采用暴露疗法，选择清洁病室，给予床上用物高压灭菌，使病室温度保持在 28-32℃左右，按时对病室消毒杀菌。护理操作应无菌操作，并注意翻身，预防并发症发生。
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2.4围手术期护理
2.4 1 术前准备植皮的目的是使创面早日愈合，从而减少烧伤的并发症，减少换药给患儿引起的疼痛及大量出血，利于创面愈合。术前应向患儿家属说明手术的意义，详细了解病史、手术的适应症及禁忌症。行血常规、出凝血时间及肝功能检查，做抗菌素过敏试验，常规备皮，做好备血等术前准备。
3 术后观察
术中因去痂清创，创伤较大，出血多及手术会引起全身反应，均可加重心脏负担，引起心力衰竭，须加强术前、术中、术后的监护。术前安排足够的人力，尽量缩短手术时间；备足血液、血浆；建立两条静脉通路，以备必要时快速输血、输液。术后应密切观察患儿呼吸、心率、脉搏、尿量及血氧饱和度的变化，及时观察敷料有无渗血，纱布被浸湿应及时更换外层纱布。视伤口情况给予每日或隔日换药；观察敷料情况，若发现敷料渗出液增多或敷料发黄分泌物等感染征象，应及时报告医生处理。从术后至创面完全愈合应避免创面受压。术后 2d 去除外层敷料，应用红外线治疗仪照射创面，促进创面干燥。向患儿家属交待注意事项，手术部位勿沾水，保持伤口及周围皮肤清洁干燥，防止伤口感染。必要时应用 1 周抗生素，以防感染。
3.1高热护理
患儿烧伤后一般都会发烧，一般在 38.5-39℃之间。患儿体温高达 39℃，行物理降温，头枕冰袋，温水擦浴。患儿体温持续不降，应用布洛芬等药物退烧，注意保暖，预防高热惊厥。
3.2加强营养
在烧伤后，大量血浆蛋白丢失，长期的组织修复过程中又需要大量营养物质，因此须加强营养，指导患儿家属给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，如鱼汤、水果、蔬菜等，少食多餐。对因重度烧伤的患儿单纯经口进食很难满足机体需要量，还须采用静脉营养治疗，如白蛋白、复方氨基酸等。
3.3心理护理
烧伤疼痛使患儿烦躁不安，再加上对医院环境的陌生，看到医生、护士时更加感到恐惧、害怕，以至于拒绝检查和治疗，使护理工作不能顺利进行，因此，我们首先要做好患儿家属的思想工作，必要时允许家属陪护给予安抚，在与患儿做治疗及护理时动作要轻柔，语言要亲切，来取得患儿及家属的信任。
4.小结
由于重症烧伤患儿创面的疼痛及体液大量的外渗，血容量的增加，加重心脏负荷过重，
使得法洛四联症合并重症烧伤的患儿极易引发心力衰竭等并发症，因此在行磨、削痂生物膜及异种脱细胞真皮基质敷料移植术期采取积极与正确的护理显得尤为至关重要，解决了患儿现有或潜在的问题，也减轻患儿的痛苦，缩短就诊时间，提高了患儿及其家属的满意度。
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论文作者:刘娥
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/28
标签：患儿论文; 创面论文; 烧伤论文; 敷料论文; 心率论文; 高热论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;