山东省寿光市人民医院 262700
摘要：探讨血液透析治疗尿毒症患者并发心衰及维持性血液透析过程中心衰的发生原因和治疗措施。方法：回顾铁岭市中心医院血液透析室2010年10月-2014年7月期间住院尿毒症患者合并心衰的临床资料，观察行血液透析治疗，加强超滤，调整干体重，控制透析间体重增长，及调整血压，给予扩冠药物治疗等措施，对患者心衰发生及有效治疗措施的观察。结论：容量超负荷仍是尿毒症患者心衰发生主要原因，通过控制透析期间体重增长，加强透析，调整干体重，是治疗尿毒症患者心力衰竭的主要措施，使用扩张血管药物是辅助措施，血液透析不充分、高血压控制不理想、贫血、代谢性酸中毒和高钾血症等是慢性肾衰竭患者发生心力衰竭的危险因素，纠正以上因素预防慢性肾功能不全患者心衰的发生。
血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者肾脏替代治疗的重要手段。尿毒症合并心力衰竭是慢性肾衰竭的严重并发症和重要死因，与多种因素有关，本研究分析患者临床资料，以探讨其发病机制，危险因素和防治措施。
1.研究对象与方法
研究对象：2010年10月至2014年7月，铁岭市中心医院肾内科住院患者尿毒症合并心衰的患者50例，选择其中符合心衰的诊断标准，且每次透析时间>2小时。50例患者均为我院住院透析患者，其中男性27例，年龄24岁到74岁之间，平均54.48岁；女性23例；年龄33～77 岁之间，平均52.17岁。原发病有慢性肾小球肾炎4例、糖尿病肾病22例、高血压肾损害10例、其它10例。血液透析间隔2～7d。25例经X线检查均有心脏增大，心胸比例超过正常范围，26例伴有胸腔积液，超声心动图显示有不同程度的左房、左室增大及左室壁增厚、少量心包积液9例；心电图提示ST-T改变32例，阵发性房颤2例，频发室早4例。
心衰诊断标准：主要是症状及体征：主要标准：1.阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；坐呼吸；颈静脉怒张；肺部啰音；心脏扩大；急性肺水肿；S3期奔马律；静脉压增高>0.399kPa；循环时间>25s；肝颈反流征阳性；次要表标准：踝部水肿；夜间咳嗽；劳力时呼吸困难；肝大；胸膜腔积液；肺活量减至最大的1/3；心动过速心率>120次/分；主标准或次要标准对治疗的反应5天内体重下降>4.5kg.符合2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准。
方法：将例患者分为2组，判断有容量负荷过重的为一组，共38例，其中男17例，女21例，高血压肾病7例，糖尿病肾病22例，慢性肾小球肾病5例，其他4例。透析年龄0个月到84个月，透析方式每周3次，每次4小时，使用4008S透析机和透析膜，血管通路采取动静脉内瘘或静内静脉半永久双腔导管，使用普通肝素和低分子肝素抗凝；血流量在180----250ml/min，透析液流量500ml/min，应用碳酸氢盐透析液，透析液钙离子浓度为1.5mmol/L；超滤脱水量为1.0----5.0kg/次。无容量负荷过重的为12例为一组，男性6例，女性6例，高血压5例，高钾导致心律失常4例，贫血2例，代谢性酸中毒1例，采取内科综合治疗措施，硝普钠，硝酸酯类药物扩张冠脉，减轻心脏负担，降压，纠正贫血等治疗措施。
2.干预措施
根据患者临床症状和体征判断容量负荷症状，存在容量负荷过多的患者，限制水钠摄入，通过行血液透析，增加超滤量及透析频率以逐步下调干体重，清除患者体内潴留过多的水分和毒素，使血压降低和减轻毒素对心肌的毒害作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无容量负荷过多的通过采取调整降压药物及硝酸酯类药物抗心衰及应用基因重组红细胞生成素治疗或输血纠正贫血，改善心肌缺血，缺氧状态和心功能，纠正电解质紊乱和控制心率失常和增加心肌收缩力等治疗措施。
3.观察指标
统计学数据：采用SPSS12.0统计软件进行数据分析计量数据以均数+-标准差表示，！计量前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计意义。
4.结果
45例患者心衰症状缓解，5例未好转，死亡3例，转上级医院2例。好转率为90%，经上述治疗后大多数患者胸闷、呼吸困难明显缓解，可平卧，日常活动无胸闷，气短症状，血压下降，肺部啰音明显减轻或消失，心率正常，心衰纠正，病情好转出院。
5.讨论
5.1.容量负荷：水钠潴留是导致慢性肾衰合并发生心衰主要因素，由于慢性肾衰患者在透析前期就已经对利尿剂抵抗而透析患者往往无尿，故利尿剂无论对未透析还是透析患者，作用都不大，对于水钠潴留性心力衰竭，早日行血液透析清除毒素和水分，减轻心脏负荷，对于血液透析患者加强血液透析，增加透析频率，调整干体重，逐步达到理想的干体重，可有效地预防高血压，减轻肺及全身充血症状，因此透析对存有心衰患者的心室结构和功能产生有益影响，是治疗心衰的主要有效措施。对于容量负荷过重的患者，嘱其控制水、钠摄入，钠每日摄入量，控制透析期间体重增长，每日体重增长不超过1.0公斤，保证每周12小时血液透析治疗。
5.2.高血压：对于高血压引起心衰，多为肾素依赖性，无浮肿，透析排钠排水，血浆肾素水平增高，全身血压进一步升高，加重心衰，治疗以降压为主，用ACEI、ARB、CCB等降压药配透析治疗，急性发作时应用硝酸酯类药物抗心衰治疗，在配合合理血液透析治疗，有很好的治疗效果，平素注意钠及液体的摄入，对于顽固高血压建议行血液滤过（HF）清除中分子毒素和血管收缩物质及体内过多液体。高血压加重肾功衰竭，肾衰又进一步加重高血压，导致恶性循环，这时高血压又很难控制到理想水平，血压升高诱发心衰，心衰时迅速降压有利于控制心衰，短期给予硝普钠，效果理想，因此，有效控制血压，减少诱发慢性肾脏病心衰的发生。
5.3.贫血：慢性肾功能均有不同程度的贫血，长期贫血使心肌缺血、缺氧，心肌功能减退，当红细胞容积低于0.20时易发生左室功能减退。由于代偿性心率加快，使心排血量增加，久之心脏因负荷过重和心肌缺血、缺氧导致心力衰竭。因此，纠正贫血，是Hb维持在110~120g/L，减少心衰发生。
5.4.代谢性酸中毒，高钾血症，电解质紊乱，慢性肾衰竭常因电解质紊乱而诱发心律失常和心功能，高钾血症、低镁血症可抑制心肌兴奋性引起不同程度的房室传导阻滞，甚至发生心脏骤停。低钙血症可使QT间期延长。酸中毒时血PH值降低，也可抑制心肌收缩力，且使钾自细胞内向细胞外转移，加重高钾血症对心肌影响。慢性肾衰患者限制钾的摄入，控制血钾，使其在正常范围，纠正酸中毒，可预防及治疗心衰。
其余甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱，钙盐沉积心肌，可使心肌功能减退，射血分数降低，诱发心衰。综上所述，高血压，容量负荷，贫血，电解质紊乱及酸中毒，钙盐代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进，透析用的动静脉瘘，以及感染等因素均是慢性肾衰合并心衰的原因，有效预防及纠正上述因素，减少慢性肾衰合并心衰的发生，提高慢性肾衰患者的生活质量。合理的血液透析是其治疗最基本且有效的治疗措施，检测相关指标及时调整用药，是重要的治疗措施。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].第2版，北京：科学技术出版社，2003：541-554.
[2]李荣山 刘新艳。肾脏病并发症，北京：军事出版社，2009年9月第1版
[3]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2009：1929-1930.
论文作者:魏媛媛,董少军
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：心衰论文; 患者论文; 高血压论文; 心肌论文; 血液论文; 负荷论文; 尿毒症论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;