张平1吴欢1刘泉2沈若冰1余小萍1窦丹波1
（1上海中医药大学附属曙光医院上海201203;
2江苏省苏州市高新区人民医院江苏苏州215129）
【摘要】目的：观察健脾化痰方配合温灸中脘的综合治疗对肺脾气虚型稳定期轻中度慢性阻塞性肺疾病患者的临床疗效及相关疗效影响因素。方法：本研究为前瞻性随机对照临床试验，将符合纳入、排除标准的轻、中度COPD稳定期患者签署知情同意后纳入研究。按照随机数字表法，将病例随机分为治疗组（健脾化痰方配合温灸中脘+西医基础治疗）和对照组（西医基础治疗），每组各70例，治疗过程中无病例脱落。治疗12周，随访12周，观察两组患者治疗前后临床症状及生存质量评分变化，并通过多分类logistic回归分析，分析主要可能对疗效产生影响的因素。结果：治疗后两组的主要临床症状较治疗前均有显著改善（P＜001），健脾化痰方配合温灸中脘治疗组的总临床疗效显著优于西医基础治疗组（P＜001）。经长期随访，综合治疗组治疗后的生存质量较治疗前有显著提高（P＜001），治疗组生存质量较对照组显著提高(P＜001)，而对照组的生存质量治疗前后无明显改善（P＞005）。多分类logistic回归分析发现，治疗方式及病情轻重程度（分级）对临床疗效有显著影响（P＜005，P＜001）。结论：健脾化痰方配合温灸中脘治疗肺脾气虚型轻中度稳定期慢性阻塞性肺疾病具有显著临床疗效，并改善了远期生存质量及预后；治疗方式及病情轻重程度为主要的影响临床疗效的因素，表明早期COPD的健脾化痰综合治疗可作为慢阻肺防控工作的重点。
【关键词】健脾化痰方；温灸中脘；COPD；稳定期；肺脾气虚型；回归分析Analysis of factors associated with therapeutic effect and the clinical curative effect of moxibustion Zhongwan point of lung and spleen deficiency type mild to moderate COPD patients in stable phase of Jianpi Huatan Fang
Zhang PingWu HuanLiu QuanShan RuobingYu XiaopingDou Danbo(1Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,201203;2High-tech Zone of Suzhou City People's Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu,Suzhou,215129)
【Abstract】Objective To observe clinical effectiveness and related effects influencing factors of JianPiHuaTan therapy in patients with mild to moderate stable COPD of FeiPiQiXu syndrome differentiation. Methods This study was a prospective randomized clinical trial.All participants provided written informed consents with inclusion/exclusion criteria.We randomized all 140 subjects into two groups (70/group),group Treatment was treated by decoction of JianPiHuaTan combined with moxibustion therapy and the Control group was only treated by bronchodilators.Screening period of this study was 12 weeks and follow-up of 12ws.No cases shedding in the treatment process.Scores of clinical symptoms and quality of life questionnaire were examined in this trial.Multiple logistic regression analysis was used to find possible effects impacting factors.Results Symptoms were significantly alleviated after treatment（P＜001）in both group.The clinical effects and life qualities after treatment of comprehensive therapy (Treatment group)were significantly improved than the control（P＜001).but there were no changes of life qualities in the control group(P＞005).Multiple logistic regression analysis found that different therapies and severity of COPD were the major influencing factors of clinical effects(P＜005,P＜001).Conclusion JianPiHuaTan decoction with moxibustion treatment had got a very significant efficacy in mild to moderate stable COPD patients of FeiPiQiXu syndrome differentiation by alleviating symptoms and improving life qualities and prognosis for a long time. Comprehensive treatment and mild COPD were easier to get better clinical effects,so treatment style and severity of COPD are the governing effects impacting factors.
【Keywords】JianPiHuaTan；ZhongWan Moxibustion；Stable COPD；Life Quality；Lung and Spleen;Qi Deficiency
【中图分类号】R8562【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0175-03
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续的气流受限为特征的可防可治的疾病［1］，由于其较高的患病率及死亡率，导致世界范围内经济和社会负担的增加［2］。有研究表明，到2030年，COPD的死亡顺位将从2020年的第6位上升至第4位［3］。根据临床表现，COPD可归属于中医学的“咳嗽”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”等范畴，而轻中度稳定期COPD患者的临床表现往往不明显，多数以慢性咳嗽、咯痰和（或）伴有活动后气促为主要症状，通常未能引起患者的重视，久病失治或反复急性发作可导致肺功能损害的进一步发展，甚至危及患者的生命。本临床研究根据慢性肺系疾病“早期属肺，中期属肺脾，晚期及肾”的病机演变规律，以肺脾气虚型轻中度稳定期COPD患者为研究对象，采用健脾化痰方配合温灸中脘穴进行治疗，观察患者的临床疗效及与疗效相关的影响因素，以期为早期COPD患者的中医药综合干预提供依据。
1资料与方法
11诊断标准
111西医诊断标准:参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）》［4］制定。具有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％，确定为不完全可逆性气流受限；胸部X线检查显示肺过度充气。
112中医辨证标准:参照2002版《中药新药临床研究指导原则》［5］中肺气虚证、脾气虚证的临床研究指导原则，制定肺脾气虚证的诊断标准。主症：咳喘气短，自汗，食少纳呆，神疲乏力。次症：胸闷，食后腹胀，便溏，下肢浮肿，舌质淡，舌体胖或有齿印，苔薄，脉细。具备主症2项、次症1项，或主症1项、次症2项及以上者即可诊断。
113证候疗效判定标准［5］按照尼莫地平法，证候积分减少率＝(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%；临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
12纳入和排除标准:①纳入标准：符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；符合Ⅰ、Ⅱ级COPD肺功能分级；年龄18～75周岁，性别不限；同意参加本临床研究。②排除标准：由结核、真菌、肿瘤、矽肺、支气管扩张、刺激性气体、过敏等因素引起的慢性咳嗽、喘息者；并发严重的心肺功能不全者；合并心血管、脑血管、肾、肺、造血系统等严重的原发性疾病者；精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对多种药物过敏者。
13一般资料:本研究对象来源于2008年8月至2011年12月在上海中医药大学附属曙光医院传统中医科、呼吸科门诊就诊及住院的COPD患者，共计140例。采用随机数字表法将所有患者分成治疗组70例和对照组70例。
14干预措施及疗程
141干预措施:治疗组：每日给予中药健脾化痰方（党参15g,黄芪15g,白术10g,茯苓15g,竹沥、半夏各9g,陈皮9g,紫菀15g,炙冬花9g,枳壳9g,桔梗6g,生甘草6g）加减治疗，并配合温灸中脘穴，每次30分钟，每周3次。加减法：以痰浊为主要表现者，上方加桑白皮15g、瓜蒌仁9g；若兼有痰热，上方加柴胡15g、黄芩15g；以呼吸困难、喉中/肺内哮鸣为主要表现者，上方加射干15g，炙麻黄3g。必要时可加用西医基础疗法如下。对照组（西医基础治疗）：每日按需吸入万托林（硫酸沙丁胺醇）气雾剂，100ug/喷（厂商：葛兰素史克）。吸入1揿/次（轻度患者），2揿/次（中度患者），每日2～3次。
142疗程：治疗12周，随访12周，每4周随访一次。
15观察指标:观察两组治疗前后临床症状、FVC（用力肺活量）、一秒率、BMI（体重指数）、蔡氏改良呼吸疾病量表［6］的积分及ADO指数［7］改变情况。蔡氏量表包括4类35个项目，其中日常生活能力13项，社会活动情况7项，抑郁症状8项，焦虑症状7项。计算出总均分和各因子均分，得分越高，表明各项功能障碍越严重，生存质量越低。ADO指数由年龄、呼吸困难程度、肺功能的阻塞情况三个部分组成，分值越低，说明症状较轻，远期预后越好，具体的计算方法如下表1：
表1ADO指数计算方法［7］
两组性别构成、平均年龄及病情严重程度无统计学差异，P>005，具有可比性。
22两组总临床疗效比较（Ridit分析）
Ridit分析结果表明，两组总临床疗效比较，综合治疗组（健脾化痰方配合温灸中脘+/-西医治疗）明显优于西医治疗组（对照组），其差异具有显著统计学意义（P<005）。
表3两组总临床疗效比较（n）
表4的统计结果表明，综合治疗组治疗后可显著改善了咳嗽、咯痰、气短/呼吸困难及哮鸣音的临床主要症状（P<001），对照组治疗后也显著改善了咳嗽、咯痰、气短/呼吸困难（P<001）及哮鸣音（P<005）等主要症状。而组间比较显示，综合治疗组比对照组更能改善气短/呼吸困难的临床主要症状（P＜001），但其他如咳嗽、咯痰、哮鸣等主要症状的组间疗效比较无明显差异（P＞005）。说明两组治疗主要临床症状的疗效显著且无明显组间差异，而对气短/呼吸困难的COPD标志性症状的改善，综合治疗的疗效更好。
24两组生存质量治疗前后及组间比较表5两组生存质量治疗前后及组间比较
注：※：治疗组TMS、F1S、F2S、F3S、F4S治疗前后的配对T检验，两组之间TMS比较，P<001；△：对照组治疗前后总TMS及各部分生存质量评分比较，P>005经两组治疗前后自身配对秩和检验比较，综合治疗组自身治疗前后日常生活能力（F1S）、社会活动情况（F2S）、抑郁心理障碍（F3S）和焦虑心理障碍（F4S）量表测评比较有显著意义（P＜001），总体生存质量较治疗前显著改善。西药组治疗前后生存质量评分比较无显著意义（P＞005）。两组生存质量总评分（TMS）组间比较显示综合治疗组与对照组比较差异具有显著统计学意义（P＜001），说明综合组的生存质量较对照组显著改善。
25两组肺功能及BMI治疗前后及组间比较
表6两组肺功能及BMI治疗前后及组间比较
注：﹡：肺功能及BMI指数治疗前后自身配对t检验及组间比较，P>005。
表6结果表明，经过12周治疗，并随访第12周的肺功能检测及BMI指数，两组FVC及一秒率及BMI指数均比较稳定，治疗前后无显著差异（P>005）。
26多分类Logistic回归分析判断疗效影响因素
261定义变量
262logistic回归分析结果:对上述潜在的可能影响临床疗效的因素进行多分类logistic回归分析，疗效作为因变量，ADO指数及生存量表总分两项作为协变量，其余作为自变量进行向前逐步回归分析，而似然比检验发现进入回归方程有意义的自变量为：治疗方式（P=003）、疾病严重程度分级（P=0001）、ADO指数（P=0000）及生存量表总分四项（P=0001），由于疗效与预后及患者的生存质量之间存在显著的相关性，疗效增加可使患者的预后改善及生存质量提高，两者与疗效之间为协同关系，故去掉两个协变量因子的影响，对治疗方式及疾病分级重新进行模型拟合检验（表8），治疗方式（P=0034），疾病严重程度分级（P=0000）,说明治疗方式及病情严重程度分级对疗效有显著影响。并以临床控制为参照类别，对不同疗效的不同治疗方式及不同疾病分级进行多分类logistic回归分析，计算各自OR值及95%CI，P<005认为差异有统计学意义。表7影响疗效存在的可能的因素及赋值
结果（表9）表明，综合治疗方式及轻度COPD分级为最主要的对疗效有利的影响因素（OR值<1，P<005、P<001）。在无效级别，由于轻度COPD患者的比例略高（571%），故对疗效的影响更大（P=0028），但在获得显效及有效的病例中，轻度COPD患者的疗效更好，与中度COPD患者比较均有极显著差异（P<001）；在治疗有效的患者中，综合性治疗对疗效的影响显著高于西医治疗（P<005），在显效及无效患者中，综合性治疗及西医治疗方案之间无显著差异（P>005）；Logistic回归分析同时也说明，吸烟、文化程度、病程等常规认为可能会影响疗效的因素，在本次研究中并无显著统计学意义。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床表现主要为慢性咳嗽、咯痰、喘息（气短或呼吸困难）、喉中哮鸣，病久则肺气胀满等，与中医的咳嗽、痰饮、喘证、肺胀等疾病有关。其病机演变正如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》所谓:“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”。《景岳全书·虚喘证治》：“若脾肺气虚者，不过在中上二焦，化源未亏，其病尤浅”，因此，早期COPD的病机以本虚即肺脾气虚为主，兼夹有痰浊内阻，属于本虚标实，治疗宜宗《石室秘录》：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”，故拟健脾化痰方，以六君子汤加黄芪健脾化痰为君，紫菀、冬花降气止咳为臣，佐以枳壳、桔梗、生甘草之丁甘仁“天地升降汤”宣降并用，使脾胃得健，痰浊自除，气机调畅而咳喘好转。
温灸中脘治疗咳喘，《针灸甲乙经》中有“溢饮胁下坚强痛，中脘主之”，中脘属于任脉，它通过调节脾胃升降的功能来疏通中焦气机，决定了三焦的气化功能。若痰饮凝结，三焦气机不畅，则咳逆、喘促，不能缓解。温灸中脘，可温脾化痰助清气上升，通腑降逆而助胃气降浊，清气得升，痰浊自降，咳嗽、痰多、喘促、腹胀等症就可以缓解。“未发以扶正气为主”，温灸中脘治疗稳定期COPD寓“虚则补其母”、“培土生金”之意，且操作方便、价格低廉，也不受季节的限制，可作为轻中度COPD患者稳定期的辅助治疗，可供临床推广应用。
本临床研究表明，尽管两组对咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣等主要临床症状疗效及总体临床疗效均较显著，但经过综合治疗后，COPD患者的生活质量得到显著改善，同时胸闷、腹胀、乏力、自汗、食少纳呆、便溏等肺脾气虚的临床症状也得到显著好转，而西医治疗对上述症状无显著疗效，且治疗前后西医组的生活质量无显著差异，提示肺脾气虚证候群在COPD患者的生活质量评估中占有重要比重。
多分类logistic回归分析显示，治疗方式和疾病严重程度分级为主要的影响疗效的因素，且综合治疗方式及轻度COPD分级为主要的对疗效有利的影响因素，表明健脾化痰方配合温灸中脘的综合治疗方式可成为轻中度稳定期COPD治疗的主要选择；且病情越轻，疗效越好。因此，本研究提示COPD早期就应该抓住治疗时机，尽早进行积极干预，可显著提高生活质量，改善预后。
另外，常规认为的吸烟、文化程度以及病程等可能会影响疗效的有关因素，均未能进入回归方程，可能跟本样本量中的相对低的吸烟率（2571%）、文化程度差异较小（大部分为小学文化程度）等原因有关，但也可能随着COPD患者病情的逐步加重，上述因素对临床疗效可能产生更显著的影响，尚需要进一步深入研究。
总之，健脾化痰方配合温灸中脘对轻中度稳定期COPD患者具有较显著的临床疗效，并可显著提高生活质量、改善预后，可作为早期COPD的主要治疗方式，供临床推广应用。
参考文献
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论文作者:张平1吴欢1刘泉2沈若冰1余小萍1窦丹波1
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：疗效论文; 患者论文; 两组论文; 西医论文; 疾病论文; 症状论文; 因素论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;