丁云 山东泰安市第四人民医院血透室
[关键词]血液透析高通量研究
随着血液透析技术的不断成熟发展，终末期肾衰竭（ESRD）患者存活期与生活质量显著提高。同时，人们开始追求高效透析方式以提高透析质量。而高通量血液透析因其费用低廉，效果可靠，而得到广大医疗工作者及患者关注。
1.高通量透析的定义
1.1高通量透析膜（high-flux hemodialysis membrane,HFM）
又称之为高性能透析膜（high-performance dialysis membrane,HPM）。一般认为HPM的超滤系数Kuf>=20ml(h.mmHg),尿素清除率>200ml/min.。
1.2高通量血液透析（high-flux hemodialysis HFHD）
定义是用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。90年代初，世界范围内人工合成膜仅占17%［1］,至2000年使用人工合成膜的患者达到60%，其中高通量透析膜占65%。高通量透析属高效血液净化方法，通过高通量膜高通透性和溶质转运性能，通过弥散、对流、吸附有效将相对分子量较大溶质从血液中转移到透析液中，并不增加透析费用，且可降低并发症发生。
2.临床应用
2.1利于血三酰甘油的降低
维持性血液透析患者心血管并发症和死亡率比普通患者要高，其原因之一很可能为血脂代谢紊乱。研究证实，高三酰甘油血症会产生非酯化脂肪酸，最终导致动脉粥样硬化，动脉粥样硬化是缺血性心脏病的独立危险因素。故改善血脂代谢紊乱是减少维持性血液透析患者心血管并发症的重要方面。Blunkestijn等［2］证明，由低通透性纤维膜转换到高渗透聚砜膜透析6周后，血清脂蛋白类代谢异常明显改善，总甘油三酯、低密度胆固醇和极低密度胆固醇明显下降，表明是由于降低了载脂蛋白CШ(一种脂肪分解抑制剂)，而使脂肪分解增强。另一方面，用高流量聚砜膜透析使氧化应激减弱，也可能降低氧化的脂蛋白A水平。Vlasara等［3］证实，高流量聚砜膜透析比低流量纤维素膜使AGE修饰的aop B水平降低1/3.作者认为，一旦AGE被清除，脂蛋白代谢异常即恢复，使血浆脂蛋白浓度下降。
2.2利于延迟透析相关性淀粉样病变的发生
透析相关性淀粉样变是终末期肾病常见并发症，其主要原因为长期体内β2微球蛋白蓄积。β2微球蛋白是相对分子质量为11800的多肽，由于其降解和重吸收部位都在肾脏，而低通量透析（LFHD）对其清除几乎为零所以在尿毒症患者β2微球蛋白浓度较高［4］。4.2009年欧洲发表的MPO（membrane permeabili-ty outcome）研究，是1个多中心的前瞻性随机对照研究，选择新进入透析且病情稳定的患者738例，研究者以血清白蛋白4g/dl或<=4g/dl为标准将患者分层，结果表明，高通量较低通量血液透析可显著降低β2微球蛋白的蓄积，其对血清白蛋白<=4g/dl的高风险、转归不良患者，高通量组的死亡风险降低51%，显示高通量组患者的生存率显著高于低通量组（P=0.032）［5］.
2.3有效降低血磷及甲状旁腺素水平
血磷增高在透析人群中的发病率可达到50%［6］高磷血症可引起动脉钙化，特别是冠状动脉的独立危险因素，临床通过控制高磷可以减轻冠状动脉及主动脉血管钙化［7］磷虽然其分子量小，但清除方式类似于中分子物质。高通量透析可有效降低血磷水平。
慢性肾衰竭患者骨病的发生率高，开始透析的患者几乎100%存在不同程度、不同类型的肾性骨病的病例改变［8］肾性骨病的发生率与血清钙磷乘积和iPTH水平呈反比，与患者的患病率和死亡率增加呈正相关。血清钙磷代谢紊乱和继发甲状旁腺功能亢进可增加终末肾脏疾病患者的心血管事件的危险性［9］高通量滤器可清除Ipth,使iPTH值有效降低［10］。
2.4利于减轻炎症、氧化应激及血管内皮变化
随着血液透析技术的进步，终末期肾功能衰竭患者长期生存率在延长，但并发症仍一直困扰着患者，除去心血管外，微炎症状态发病率最高［11］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆抑制或缓解异常的微炎症状态对改善终末期肾功能衰竭患者的预后有重要意义。田津生等研究发现：经过长期血液透析可改善微炎症状态，高通量透析对改善维持性血液透析患者的微炎症状态有积极作用。Schindler等对18名规律透析患者采用自身交叉对照研究，分别应用低通量纤维膜，低通量合成膜，高通量合成膜各8周，比较这三个阶段C-反应蛋白，全血IL-IRa水平，发现高通量合成膜透析较低通量纤维素膜透析，以上两指标均明显降低［12］。
3不良反应及注意事项
3.1反超滤现象
反超滤是指透析液流向血液侧。在高通量透析过程中，若患者血流量偏小或超滤设置较小时，则有可能发生反超滤现象：若患者干体质量正常时，可将高通量透析设置为超滤脱水。高通量透析中细菌内毒素可以经反超滤入血，但体内实验对其发生率和临床意义并未得出一致的结果。因此，建议使用超纯透析液进行透析［13］。
3.2严格预防过滤液污染
因高通量透析，滤器孔径较大，应防止透析液污染细菌进入血液造成患者中毒而出现发热、寒战等症状。但高通量膜具吸附作用，能阻止透析液中细菌产物进入血液。使用超纯净透析液或加用去内毒素血液滤过器可明显减少热源反应。
3.3积极处理低血压和营养物质的丢失
高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失［14］。积极关注因患者本身血压较低、设置超滤偏大、透析开始时血流量较大、小体质量者使用面积不匹配的滤器或营养物丢失带来的血压降低。
综上所述，高通量透析器对治疗和预防血液透析患者并发症有着重要作用和意义，高通量透析除了更好的清除中、大分子毒素，还可以改善尿毒症患者脂代谢紊乱、微炎症状态，提高患者营养状况等［15］且费用低廉，值的临床推广应用。
参考文献
1.Klinkman H,VienkenJ.Membrances of dialysis[J].Nephrol Dia Transplant, 1995,S3:39.
2.BlunkestijnPJ,Vos PF,Rabelink TJ,et al. High-flux dialysis membranes improve lipid profile in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol,1995,5(9):1703-1708.
3.Vlasara H, Fuh H,Donnelly T, Cybulsky M. Advandced glycation endproducts promote adhesion molecule(VCAM1,ICAM1) expression and atheroma formation in normal rabbits.Mol Med ,1995,1(4):447-456.
4.毕学青，姜埃利，魏芳等.高通量透析不同超滤量对溶质清除的影响[J].中国血液净化，2014，10:715.
5.刘骏峰,丁峰,顾勇.高通量透析研究新进展[J] .中国血液净化，2014，4:317.
6.Tentori F.Mineral and bone disorder and outcomes in hemodialysis patients:results ftom the DOPPS[J].Semin Dial,2010,23:10-14.
7.孙晓梅。维持性血液透析108例血清钙磷及甲状旁腺激素水平统计分析[J].中国民康医学，2013,25:28-29.
8.孙世澜、姚国乾。血液净化理论与实践[M].人民军医出版社.2008:447.
9.周芸、李荣山、王丽娟等。终末期肾病患者甲状旁腺激素与心肌损伤的相关研究[J]医学研究杂志，2009,38:61-64.
10.谢红浪、季大玺.On-line hemodiafiltrarion技术和临床应用[J].肾脏病与透析移植杂志，2005,14:380-382.
11.胡秀梅。高通量血液透析与低通量血液透析的透析效果比较[J].中国医药指南，2011:09（16）：111-112.
12.王志刚主编.血液净化学[M].北京科学技术出版社.第3版.2010:225.
13.王志刚主编.血液净化学[M].北京科学技术出版社.第3版.2010:227.
14.王志刚主编.血液净化学[M].北京科学技术出版社.第3版.2010:1561.
15.王俊霞、张鹏、肖雄木等.高通量透析对维持性血液透析患者血脂和微炎症状态影响[J].中国血液净化.2013.12:556-569.
论文作者:丁云
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/12
标签：通量论文; 血液论文; 患者论文; 超滤论文; 炎症论文; 血清论文; 脂蛋白论文; 《中国医学人文》2016年1月第1期论文;