（甘肃省中医院脾胃病二科肝病科；甘肃兰州730050）
【摘要】肝硬化(cirrhosis)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，临床上有多系统受累，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。引起肝硬化的病因很多，如病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、肝脏淤血、药物与毒物损伤、遗传性代谢障碍、血吸虫感染等，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主[1]，在国外，特别是北美、西欧，则以酒精中毒最多见。肝硬化在人类主要死亡原因中居第四位，被视为人类健康的主要“杀手”，目前尚缺乏能全面反映各国家和地区肝硬化发病率的精确资料，在我国，其发病高峰年龄为35～48岁，男女比例为3.68:1 [2]。
在肝硬化的并发症中，最常见的为上消化道出血，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，是肝硬化常见的死因。因此，了解和掌握其主要并发症上消化道出血的发病情况和病例特点，对积极预防其发生、减低死亡率，具有重要的临床意义[3]。
【关键词】肝硬化上消化道出血节气变更
正文：
上消化道出血是肝硬化门静脉高压症最主要的并发症。虽然近年来内科和外科治疗有了很大进展，但尚未从根本上改变预后。上消化道出血仍然是肝硬化门静脉高压患者死亡的主要原因[4]。大多数研究表明首次出血的死亡率达30％～50％，约60％患者死于无法控制的出血。积极预防上消化道出血和再出血，对减少患者出血的风险、提高生存率、改善预后有重要意义。
随着时间医学及医学气象学的发展，很多研究表明疾病的发生与节气有密切联系。诸多研究表明，消化系统疾病与气候、气象变化密切相关。肠胃炎、胃溃疡及小儿腹泻以夏秋季多发，慢性胃炎以夏季发病数较多，次为冬春季。针对肝硬化上消化道出血与节气变化关系的研究表明，肝硬化上消化道出血与节气存在一定相关性，多发于气压高、气温同差较大、气温低、湿度小的惊蛰、霜降等节气。认为肝硬化患者受寒邪侵袭时，更易并发上消化道出血。
《灵枢·岁露》指出“人与天地相应也，与日月相应也”，阐明了节气与人体的统一性，并将气象的变化与时间段的划分结合起来。自上个世纪以来，医学气象学取得了较大进展。通过研究气候变迁与气象因素的变化与人体的病理生理、心理等关系，初步掌握了气候及气象因素对正常人体生理过程的影响以及与疾病的关系，也为“天人相应”理论提供了更多的现实依据。[5]
传统医学强调“天人相应”的自然生物统一观。《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生，四时之法成”。生活在自然界中的人，不仅依赖于天之五气、地之五味以生存，而且自然界四时气候的变化也密切影响着人体。《黄帝内经》提出人体的生理、病理与四季相应,生理上如《素问·六节藏象论篇》所论，“心者……通于夏气，肺者……通于秋气，肾者……通于冬气，肝者……通于春气，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……通于土气”。说明自然界气候的四季更替，人体均有应答反应，生活中表现为特定疾病的季节易感性[6]。
低温与“六淫”中寒邪高度相关。寒主收引，其性凝滞，当气温降低，寒邪来临之时，可损伤胃络，“络主血”，“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，人身气血运行不畅，血行迟缓瘀滞，血不循经，可导致瘀而出血。且肝硬化上消化道出血患者多数病程较久，脾胃虚弱，脾气不足不能统血，致气虚血溢。人体的健康有赖于“阴阳平和”，而气温的剧烈变化可打破这种状态，导致“阴阳失和”，气血运行失常，从而产生呕血、便血之症。一年中二十四节气的转变，人体气血也相应起着变化，作出相应反应。正常人体，由于遗传因素及其自身与自然环境斗争取得了某种统一性，所以在二十四节气交替时，很快适应，即便当时有几天稍有不适，但随着节气交替结束，不适感随即消失，这是人体正常的调节功能。而有疾之体，阴阳失调，节气变更时调节适应力相对不足，使病情加重。[7]
从西医的角度说，机体体温调节方式之一是通过交感神经系统控制皮肤血管口径，增减皮肤血流量以改变皮肤温度。而皮肤血液循环的特点是：分布到皮肤的动脉穿透隔热组织如脂肪组织等，在乳头下层形成动脉网，皮下的毛细血管异常弯曲，进而形成丰富的静脉丛，皮下还有大量的动-静脉吻合支，这些结构特点决定了皮肤血流量可以在很大范围内变动。在炎热的环境，交感神经紧张度下降，皮肤小动脉舒张，动-静脉吻合支开放，皮肤血流量显著增加，以增加散热。据推算，全部皮肤血流量最多可达到心输出量的12%。[8]而在寒冷的环境，交感神经紧张度增强，皮肤血管收缩，血流量剧减，散热明显减少，维持人体正常体温。此时人体浅层组织的有效血循环量及血容量有不同程度的减少，相反，机体深部组织器官的血循环量及血容量将相对增加，静脉压上升，门脉系统及其侧支循环压力进一步升高，而曲张的血管，胃底等静脉丛更易破裂出血。肝硬化上消化道出血以食道、胃、十二指肠黏膜病变为主，当气压、气温发生改变时，人体内的植物神经系统活动发生改变，内分泌活动发生改变，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素分泌增加，使原来有病变的消化道黏膜病变加重，产生上消化道出血。并且，在寒冷的节气或节气更替时，人体易受凉感冒，而打喷嚏、咳嗽使腹内压骤然升高，造成门静脉压力大幅度上升而引起上消化道出血。同时，感冒后易服用非甾体类抗炎药物，对胃肠道黏膜造成损伤，更易引起上消化道出血。本课题基于此，通过对近2年来肝硬化上消化道出血发病人数的统计，进一步探讨分析节气变更与上消化道出血的关系，寻求其内在规律，为临床预防提供客观依据，并验证中医理论中“天人相应”的观点及“医学气象学”思想。
【方法】:1.资料来源：以“肝硬化”和“上消化道出血”为关键词，搜集了省中医院肝病科2013年6月—2015年5月共90例，诊断符合上述关键词的住院病人。
2.结果:病例的节气变更规律：二十四节气中的雨水、大寒两节气里发病人数显著增多；在春分、芒种两个节气发病人数少；发病人数最少节气为芒种。
分析与思考：
通过研究发现，肝硬化门脉高压性上消化道出血病例具有明显的节气变更规律，印证了《内经》中的“天人相应”理论和“医学气象学”思想。根据研究结果，在气温较低的雨水、大寒节气加强对肝硬化上消化道出血的防治，是降低肝硬化病死率的重要措施。
1.西医：
（1）门静脉高压症的内科治疗
联合使用血管收缩剂(降低门静脉血流量)和血管舒张剂(减少肝内血管抵抗力)能有效地降低门静脉压力。
（2）内镜静脉套扎疗法可用于再出血的一线预防
2.在生活上：
做好饮食方面的宣教，反复耐心指导患者饮食方面的注意事项。患者有门脉高压情况时，尽量避免生冷及粗纤维刺激性的食物、硬食、带刺食物(如花生米、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨)。如果食用时应细嚼慢咽并将渣吐出，避免粗糙、辛辣刺激食物(如醋、辣椒、大蒜、浓茶等)，避免过冷过热食物，禁烟、酒。在冬春寒冷节气注意保暖，尤其是节气更替时期和气温骤降、天气干燥时要注意添加衣服，减少外出活动。
3.情志护理：
稳定患者情绪，由于肝硬化患者为慢性病程，随着病情发展加重，住院治疗周期长，部分患者肝功能反复异常或反复出现并发症。患者逐渐丧失工作能力，以及长期治疗影响家庭生活，经济负担沉重，特别是病程较长的患者，长期的疾病折磨，加之疾病对工作、家庭经济带来的损失，使他们易出现各种心理问题如焦虑、抑郁、易怒、悲观等，对治疗失去信心。或因一时的好转出现激动，护士在护理患者的全过程中，应以关心、疏导、体贴、爱护为主，主动关心患者的生活，鼓励他们坚持治疗。同时也要重视做好家属的思想工作，使其尽可能的与医生护士配合，共同做好患者的思想工作，最大限度地调动患者的积极性，保持情绪稳定，可以有效地预防上消化道出血的危险。
4.避免诱发因素：
胸腹内压力增高的因素，肝硬化患者由于肝功能的损伤，免疫功能的降低，特别是有胸、腹水的患者易并发各种感染，导致呼吸道炎症咳嗽、咳痰。肝硬化本身消化功能低下易出现恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。这些因素可导致胸、腹内压进一步升高，应加强这方面的预防，定期使用抗感染及免疫增强剂，保持大便通畅，预防上消化道出血。
5.用药：
避免刺激性药物的应用，对于肝硬化患者尽量避免使用阿司匹林、消炎痛及激素类药物。解热镇痛药要有选择性的应用，而且用量要比正常量小。激素类药物最好不用或少用，必须用时要严密观察患者的反应，以防止上消化道出血的发生。
目的:（1）总结肝硬化合并上消化道出血病例的流行病学特征，为临床和科研提供流行病学依据；（2）探讨节气变更，与肝硬化门脉高压性上消化道出血之间的规律，以期为临床对该病实施应时辨证、择时用药及护理提供客观依据，同时进一步丰富和印证“天人相应”和“医学气象学”的理论思想；（3）初步筛选肝硬化门脉高压性上消化道出血患者发生出血的危险因素，从而为临床防治本病、提高患者的生存率提供客观依据。
【结论】依据本研究结果得出的结论，针对肝硬化门脉高压性上消化道出血的治疗，在气温低的节气及日期应尤为重视。此外生活调理上，应防寒保暖，保持情绪稳定。治疗上，选择以上时机对有上消化道出血倾向的患者使用β受体阻滞剂降低门静脉压力以预防上消化道出血的发生，同时加用抑制胃酸分泌的药物及保护胃黏膜药，并可加用中药如三七，白及，以及云南白药等提前预防。并加强患者生命体征及病情变化的观察，极积进行病因诊断和治疗，争取抢救时机，对降低病死率有一定的帮助。
[1]彭文伟．传染病学[M]．北京：人民卫生出版社. 2004:29
[2]梁扩寰，李绍白．肝脏病学[M]．北京：人民卫生出版社，2003:822--824
[3]叶任高．内科学[M]．第五版．北京：人民卫生出版社，1999:448
[4]杨镇等．门静脉高压症的最新外科治疗．山东：山东科学技术出版社，2005：70-71．[8] [5]王雅范，包和平．天气气候与疾病[J]．长春大学学报，1995，4：58．60．
[6]阮六平.上消化道出血的时间和季节分布特征分析[J].实用临床医学, 2007,8（12）：48
【7】张爱青，刘香蕊，淮丁华．《黄帝内经》与气象医学考释[J]．中医药学刊，2001，19(4)：365—366．
[8]周衍椒，等主编．生理学[M]，北京：人民卫生出版社，1993：29．
论文作者: 李思静
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
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