广西科技大学第二附属医院外一科 广西柳州 545006
【摘 要】甲状腺外科经过一个多世纪的发展，手术技术水平不断提高，传统手术方式主要依靠电凝、钳夹结扎、缝扎来处理甲状腺血管和创面，术中渗血多而且耗时长。超声刀作为一种新的技术，在切割组织的同时使组织变性凝结，使血管闭合，达到切割组织和止血的目的，可以缩短手术时间，减少术中出血量，具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优点。现就超声刀在微创开放性甲状腺手术治疗中的临床应用研究进展综述如下。
【关键词】超声刀；电刀；甲状腺；外科手术；开放性甲状腺手术；微创手术；
甲状腺外科经过一个多世纪的发展，手术技术水平不断提高，形成了一套规范、安全、有效的甲状腺手术原则。传统甲状腺手术多运用电刀，其具有产生烟雾、手术时间长、出血多等缺点，为了防止损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、气管、血管，往往选择较大切口，术后瘢痕明显，影响美观。超声刀作为一种新的能量技术，Am aral[1] 于 1994 年报道用于腹腔镜外科。随着超声刀技术的推广和改进，越来越多的外科领域[2-3] 应用该项技术，1998 年Voutilainen 首次报道甲状腺手术中应用超声刀以来，逐渐在国内推广，与电刀相比具有无肌肉神经电刺激、热损伤小、烟雾形成少等优点，在临床上得到较广泛的应用[2-4]。
1 超声刀的工作原理
超声刀是最近10几年出现的新刀源，超声刀是通过 55.5 kHz 的振动来同时进行是切割、凝血作用的一种手术器械［5］。它的工作原理是将电能转换成机械能，使金属探头产生机械振动带动组织振动。其原理是通过产生高频震荡，使蛋白质氢键断裂，组织内的蛋白多糖以及胶原纤维变性后与组织间液混合形成凝块，从而封闭血管[6-7]。被认为是解剖组织和直径达 3 mm 小血管的安全器械 [8]。
2 手术方法
开放切口的超声刀甲状腺手术，患者采用双侧颈丛神经阻滞麻醉，取仰卧头后仰垫高肩部。于胸骨上切迹上方 2 横指处沿皮纹作弧形切口，长度约 4～6 cm。于颈阔肌后面的疏松组织间用电刀进行分离，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹。用超声刀纵形切开颈白线，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，显露甲状腺峡部及双侧腺叶，如遇难以分开的组织、血管可用超声刀切开，以扩大甲状腺的显露。首先在上极用超声刀分离、切断甲状腺悬韧带，游离并充分显露甲状腺上极，用超声刀凝固切断甲状腺上动静脉，继续在气管前方的平面从腺叶的下方开始切割腺体，遇有血管分支时，可予凝固切断。将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用超声刀凝固切断甲状腺中静脉与甲状腺下动静脉，并切断峡部腺体以及与气管之间的纤维组织。取出标本送快速病理检。腺体的创面不用缝合。注意保护甲状旁腺和喉返神经。局部切除勿需广泛分离甲状腺组织。
3 超声刀在开放性甲状腺手术中的优势
甲状腺疾病甲状腺肿块占颈部肿物的2 /3 以上［9］好发于青中年女性，这类病人对美的要求更高，因此要求甲状腺手术切口要更小、更隐蔽。但甲状腺血供丰富、周围结构复杂，传统手术方式难以满足美容的要求。超声刀的刀柄长，延伸自如，且操作步骤简化，对手术操作的空间要求低，为小切口、低领切口的甲状腺手术提供了技术基础[ 10]。在传统的甲状腺手术中，由于甲状腺组织中血管丰富，手术中控制好出血量是关键，同时避免损失甲状旁腺和喉上、喉返神经。传统电刀发热量大，导致热损伤机会增加，手术并发症发生率增多。超声刀自 1994 年首次被应用于腹腔镜外科以来，超声刀随即显示出其强大的生命力，和高频电刀相比主要具有以下优点：1.电刺激不明显：超声刀将电能转换成机械能，不会对神经肌肉产生严重的影响。2.发热量少：超声刀的工作温度低，一般在50 ～ 100℃之间，对周围神经血管的热损伤小[ 11]，仅引起2m m的表皮和 0. 4m m 的皮肤胶原破坏，在神经血管周围操作较安全，不易造成热损伤。3.止血效果好：超声刀集钳、切、止血于一体［12］，在处理甲状腺上极时具有明显优势，传统手术时处理上极血管的操作是近心端结扎一次再缝扎一次，；而用超声刀处理甲状腺上级血管时可在上极顶点下约 0.8c m处分别切断甲状腺上极血管的前后支、峡支，远离喉上神经的内外支，避免损伤喉上神经。4.复发甲状腺手术应用超声刀优势明显：复发甲状腺手术由于局部粘连，结构紊乱，解剖层次不如第一次手术时清晰，手术风险性大、难度高，手术并发症发生率相应增加，用传统器械手术费时且出血较多，术野不清，应用超声刀手术可减少出血量，明显缩短手术时间，Voutilainen 等学者 [13] 也证实在甲状腺手术中使用超声刀手术时间较传统方法（手术刀、电刀、结扎）平均减少 23.2%，是安全、有效的手术方法。5. 术后手术创面渗出少 超声刀对血管凝闭止血确切，腺体切割速度快，不需钳夹、切断等操作，线结减少，异物刺激亦相应减少，故局部刺激明显减轻；超声刀操作简单，不需太大的手术空间，减少了不必要的显露和损伤，因此术后创面渗出量减少。
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4 应用超声刀的注意事项
1应用超声刀时，应远离金属物，以防刀头损毁。
2应用超声刀时应尽量将非功能面朝向重要脏器，必要时应远离，以防损伤重要脏器。如应离喉返神经、甲状旁腺至少3m m 以上[14]；
3术中凝闭较粗血管时，最好采用“移行凝闭”、“双重凝闭”[15]。
4术中要正确使用超声刀。一般对腺体质地脆嫩，血供足易出血者选择 5mm 刀头、最小输出功率行慢切割；反之选择10mm 刀头、最大输出功率行快切割[16]。还可用旋转、上挑、下压等技巧加快超声刀切割速度。
5 结论及展望
超声刀作为一种新刀源，具有良好的切割、止血功能，安全可靠，改变了传统手术的操作方法，是外科手术操作方法的一种革新。开放性甲状腺手术中应用超声刀，降低了手术操作的难度。笔者认为超声刀在甲状腺外科中具有广泛的应用前景，它具有操作简单，切割组织及凝血效果佳特点，可显著缩短手术时间，减少异物残留，在甲状腺手术中将可能更多的代替电刀使用，值得在临床实践中推广。
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论文作者:谢国雄
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
标签：甲状腺论文; 超声论文; 手术论文; 血管论文; 外科论文; 组织论文; 开放性论文; 《航空军医》2016年第20期论文;