四川省邻水县人民医院638500
摘要：自2006年英国NICE指南将β受体拮抗剂移出一线治疗程序后，β受体拮抗剂在心血管系统的治疗备受关注，对β受体拮抗剂的不利论述更多的涉及在对糖代谢的影响以及降低脑卒中方面。对此中国心血管专家在复习文献的基础上结合中国高血压患者应用自β受体拮抗剂在经验进行了充分讨论，认为不同β受体拮抗剂存在着药代、药效学上的差异，临床循证也有所不同，中国心血管系统治疗已有近15余年的历史，积累大量应用经验，为中国高心血管的防治也做出了巨大的贡献，鉴于我国的大量的应用经验和循证证据以及一些认识上的混乱，我们有必要重申β受体拮抗剂在心血管系统中的治疗地位。
关键词：β-受体拮抗药；心血管系统；应用进展
一、交感神经激活
交感神经激活通过血管紧张素系统继发性激活肾上腺素能系统，或通过环境、紧张性等过度刺激增强下丘脑对血压的控制，并引起多脏器功能损害。因此高血压治疗将不仅仅是降压治疗，而且更需进一步考虑抑制交感神经的激活。交感兴奋人群包括：高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征、心率过快、心衰等，这些患者使用β受体拮抗剂可能有利。仅降低心率而不降低交感活性获益是有限的，在降低交感活性的基础上使心率变慢对高血压患者具有较好的作用。β受体拮抗剂具备了这样的双重治疗特征。
二、β受体拮抗药治疗心力衰竭的作用机制
慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和β受体拮抗药。不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。
临床试验显示，在应用ACEI和利尿药的基础上加用β受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者都必须使用β受体拮抗药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心功能Ⅳ级患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。
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β受体拮抗药用于慢性心衰病情稳定者，一般应在利尿药和ACEI的基础上加用，选用临床试验证实有效的制剂与规格：琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，也可使用酒石酸美托洛尔片。
三、β受体拮抗药治疗CHF临床应用进展
β受体拮抗药用于CHF的早期多个安慰剂对照临床试验显示，常规治疗基础上，β受体拮抗药可使CHF的病死率显著下降，明显改善预后：如MERlT-HF中，美托洛尔可使轻中度心力衰竭患者死亡率降低34%中，比索洛尔和卡维地洛分别使中重度心力衰竭患者死亡率下降32%和35%。但上述几个临床试验都是在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）的基础上，待病情稳定后再加用β受体阻滞剂。但鉴于CHF时交感神经系统的激活往往先于肾素-血管紧张素系统，而且轻中度HF时，猝死占总死亡率的2/3，而β受体阻滞剂减少猝死危险的证据远远多于ACEI，因此有人提出对轻中度稳定的CHF患者可能先用β受体阻滞剂受益更大。这样一来给我们以往大家公认的概念——即在ACEI应用的基础上加用β受体阻滞剂提出了挑战。
2005年发表的CIBIS Ⅲ试验正是为了评价治疗CHF的用药顺序，先用β受体阻滞剂还是先用ACEI更好。此研究为前瞻性、随机、开放、盲终点（PROSE）国际多中心临床试验。共有1010名轻、中度CHF患者入选，平均年龄72岁，LVEF≤35%，NYHAⅡ～Ⅳ级，随机分为两组，分别先接受β受体阻滞剂（比索洛尔10 mg，每日1次）或ACEI（依钠普利10 mg，每日2次）单药治疗6个月，然后两种药物联合治疗6～24个月，平均1.22年。主要终点为全因死亡和住院率，结果两组间未见差异（P=0.44）。此外，两个治疗组的不良反应发生率相似（Willenheimer R，vanVeldhuisen DJ，Silke B，et al.2005）。CIBIS Ⅲ试验结果提示，首先使用比索洛尔方案的治疗效益以及安全性均与首先使用依那普利方案相似。因此，确有适应证的某些心力衰竭患者，完全可以根据个体化治疗的原则，首先使β受体阻滞剂，然后尽快开始联合使ACEI。CIBIS Ⅲ试验的临床意义在于治疗轻、中度心力衰竭时，为先用β受体阻滞剂提供了安全性的依据。同时也说明CHF交感神经系统激活在RAS激活之前，为防止CHF时肾上腺素能过度激活引起的病情恶化，应尽早给予β受体阻滞剂干预治疗。
四、高血压治疗中提示β受体拮抗剂的不利证据来源于LIFE研究以及ASCOT研究，这两个研究使用β受体拮抗剂的特点为
1、β受体拮抗剂采用是阿替洛尔（非其它β受体拮抗剂），剂量为100mg/日，治疗时间为5年余。
2、2个试验采用的是β受体拮抗剂联合利尿剂的联合治疗方案（而非单一使用β受体拮抗剂，且利尿剂的使用也是大剂量）。
以上这2个试验作为使用β受体拮抗剂的阴性结果显然是是不恰当的。然而在高血压的治疗中确实不建议β受体拮抗剂联合利尿剂，特别在有代谢综合征以及糖尿病患者种两药物联合是不可取的。
五、β受体拮抗剂在高血压患者应用的应用
（1）伴有心率快、压力大的中青年高血压患者；（2）伴有心律紊乱（房性、室性）的高血压患者；（3）各种年龄伴有冠心病、心力衰竭的高血压患者（包括有糖尿病）（4）在高血压肾功能受损的患者常规治疗药物血压仍控制不良者可选择；（5）在采用钙离子拮抗剂血压控制不良的高血压患者中，β受体拮抗剂可联合CCB治疗。在ESC/ESH年会上Mancia教授是这样描述β-受体阻滞剂的，“2006年UKNICE和英国高血压协会将β-受体阻滞剂从一线改为二线治疗，甚至改为三线治疗，“2007年，ESH委员会认为这不是一个恰当的决定，事实上所有试验中β受体拮抗剂经常与利尿剂一同使用，因此，很难辨别一种药或其他类药的有利作用或不利作用。因此、结合上述的阐述应该说β-受体阻滞剂在高血压患者的治疗地位是不可动摇的。
参考文献：
【1】β受体阻滞药在高血压治疗中的应用及地位 - 武警医学 - 2008，19（3）
【2】汪永宏.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的临床应用进展.安徽医药.2006.164-166
论文作者:范小村,杨德兰
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/10/29
标签：受体论文; 拮抗剂论文; 阻滞剂论文; 心力衰竭论文; 血管论文; 患者论文; 高血压患者论文; 《健康世界》2015年6期论文;