广西贺州广济医院 泌尿外科 542800
【摘 要】目的：研究前尿道长段狭窄的治疗方法。方法：选取我院2015年4月到2015年7月收治的尿道长段狭窄患者20例行睾丸鞘膜补片非管状化尿道成形手术（观察组）。另选20例患者采用尿道内切开术治疗（对照组），对比观察两组临床治疗效果。结果：所选20例观察组患者手术均一次成功，于手术完毕后3周拔除尿管，术后随访28个月，患者均排尿通畅，无阴茎畸形症状。对照组20例患者中4例手术失败，手术成功率为75%，两组手术成功率比较具有统计学意义（P<0.05）。结论：睾丸鞘膜是良好的尿道替代物，取材方便，手术创伤小，术后恢复快，由于鞘膜瓣易形成管状，因此尿道受损覆盖方式选择补片形式非管状化，可有效减少成形尿道再狭窄，且有利于游离睾丸鞘膜与带蒂鞘膜，临床效果显著，可以广泛推广应用。
【关键词】睾丸鞘膜补片非管状化尿道成形术；尿道狭窄；前尿道长段狭窄
狭窄段超过2cm的尿道狭窄即称为前尿道长段狭窄，该病多发于男性，临床上包括先天性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄以及外伤性尿道狭窄三种类型，不同类型尿道狭窄的临床表现存在一定差异，但是患者均可能表现为尿失禁、尿潴留、排尿困难等，甚至可能导致患者出现肾功能不全、肾功能衰竭等严重并发症，极大程度上影响患者的生活质量。该种病症临床治疗难度大，选择替代物修补缺损是常用的治疗方法。包皮、膀胱粘膜、睾丸鞘膜等是常用的替代物[1]。本文主要对睾丸鞘膜补片非管状化尿道成形手术治疗效果进行讨论，为在前尿道长段狭窄诊疗中广泛应用睾丸鞘膜补片非管状化尿道成形手术提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年4月到2015年7月收治的尿道长段狭窄患者20例，年龄22-57岁，平均年龄（37±1.4）岁。16例患者包茎感染并尿道狭窄，4例自慰异物损伤，10例患者中曾行包皮环切术的有12例，尿道口近侧4-5cm狭窄的患者有2例，尿道狭窄位于尿道外口至球部尿道的有6例。采用游离睾丸鞘膜移植的有12例，采用带蒂鞘膜移植的有4例。单、双侧带蒂鞘膜移植患者分别为1例、3例。
1.2 方法
对照组给予尿道内切开术治疗，手术开始之前对患者实施连续硬膜外麻醉，嘱咐患者取截石位；而后将F210尿道镜在直视下进入尿道狭窄受阻处，而后插入F4输尿管导管做引导，并用冷刀沿尿道轴线9-3点多切开狭窄段，以便使尿道镜顺利通过狭窄段。对于尿道闭锁的患者，首先利用尿道探杆做引导，在患者直肠引导下协助定位，而后利用尿道镜观察尿道探杆和冷刀是否一致，在9-3点作反射状多点切开处理。冷刀切开闭锁后以尿道探杆引导尿道镜进入膀胱。如果患者尿道腔内有瘢痕组织或隆起，换用电切镜切除组织，直到尿道平滑宽敞，使导尿管顺利通过尿道，术后导尿管需要保留2-4周的时间。
观察组行睾丸鞘膜补片非管状化尿道成形手术治疗，具体有步骤如下：
1.2.1 显露狭窄段尿道
尿道狭窄位于阴茎干段的患者取仰卧位，尿道狭窄位置于尿道口至尿道球部的患者取截石位。阴茎干段患者切口位置选择包皮冠状沟，于白膜表面脱套包皮至鸟段狭窄段近端，使狭窄段尿道显露。尿道口到尿道球部的尿道狭窄者切口位置选择会阴部，使狭窄段尿道显露，于正常尿道组织前1.0cm正中纵行切开，并用碘伏对尿道进行冲洗，无需切除瘢痕组织。
1.2.2 游离睾丸鞘膜
于阴囊前壁纵行切开皮肤、肉膜至睾丸鞘膜壁层，鞘膜腔切口选择弧形，切口位置选择片外侧顺附睾边缘，对鞘膜瓣进行最大纵径切取，形状为矩形。单层带蒂鞘膜需先切开拟切取的鞘膜壁层，再沿血管轴向切取筋膜血管，游离带蒂睾丸鞘膜组织，双侧带蒂睾丸鞘膜切取方法相同。
1.2.3 尿道成形
如用游离鞘膜成形，则将尿道腔正对鞘膜黏膜，选择5-0可吸收线缝合边缘与尿道。如用带蒂鞘膜，则需先行分离隧道，位置选择包皮之下，然后向狭窄运动鞘膜瓣，使尿道腔与鞘膜黏膜正对，选择5-0可吸收线缝合鞘膜边缘与尿道边缘。留置尿道管（F21），复位包皮并缝合，加压包扎。
1.3 观察指标
治疗前后分别对两组患者的最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、生活质量评分（QOL）进行观察。此外，对两组患者手术成功率情况进行统计。
1.4 统计学分析
用软件SPSS20.0统计分析数据，计量资料采用（均数±方差）表示，两组治疗前后比较用配对均数t检验，两样本均数比较用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05表示具有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者治疗前后的Qmax、PVR、QOL变化情况比较
组间比较，治疗前后两组患者的Qmax、PVR、QOL评分之间的差异均不显著（P>0.05）；组内比较，两组患者治疗后的Qmax、QOL评分均显著高于治疗前（P<0.05），PVR评分均显著低于治疗前（P<0.05），具体见表1。
表1 两组Qmax、PVR、QOL评分变化情况比较（ ）
注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组手术成功率比较
观察所选20例患者手术均一次成功，于手术完毕后3周拔除尿管，术后随访28个月，患者均排尿通畅，经逆行尿道造影检查，患者无阴茎畸形症状。对照组20例患者中4例手术失败，手术成功率75%。
3 讨论
尿道狭窄是常见的泌尿系统疾病，以男性居多，先天性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄是常见的症状，尿道瓣膜、精阜肥大是先天性尿道狭窄的常见表现[2]。尿道管腔感染、损伤等是炎症性尿道狭窄常见的发病原因。如果尿道损伤前期处理不当，则易导致外伤性尿道狭窄。正确设计手术方法与准确操作，有效避免组织损伤是对尿道成形术的要求。患者病史、体征、尿道膀胱造影术、尿道器械检查等是诊断尿道狭窄的依据。导管、尿道探杆、丝状探条等是常用的尿道狭窄诊断器械，对患者实行尿道器械探查，必须在麻醉良好与无菌环境中进行，估计尿道狭窄长度与位置可通过拍摄侧位X线片实现。如患者尿道狭窄段口径过细则宜用膀胱尿道造影进行尿道诊断，侧位片应边注入造影剂边拍摄，这样可以清楚的显示尿道狭窄远端[3]。
尿道扩张术、尿道成形术、尿道内切开术是临床上常用的尿道狭窄治疗方法。这三种治疗方法各具优缺，患者具体病情是适用依据。如果尿道狭窄是由较轻的外伤引起，或简单的炎症等一般应用尿道扩张术。如果尿道狭窄属长度小于1cm且内切开次数小于2次的单纯性尿道狭窄，则只能行尿道内切开术。与上述两种治疗方法相比，尿道成形术适用范围广泛，是临床上治疗尿道狭窄的根本方法。狭窄段切除端端吻合与已知物替代尿道是常用的两种尿道成形术[4]。这两种尿道成形术中，临床上普遍认为狭窄段切除端端吻合手术效果最佳。但是大量临床手术表明，狭窄段切除端端吻合具有局限性，手术易缩短尿道，对阴茎勃起造成不良影响，以致影响患者生活质量，此外，有研究表明，如果球部尿道狭窄大于2cm，这种手术方法治疗效果并不佳。与此相反，移植物替代尿道成形术可以很好的解决以上情况。移植物替代尿道成形术优势主要表现在以下方面：①移植部位易接受，能够快速愈合[5]。②并发症少，安全性高。③无瘢痕。④取材方便，操作难度小。临床上曾选择不同的移植物验证移植替代尿道成形术的治疗效果，如包皮、膀胱粘膜、睾丸鞘膜等，临床实验表明，上述移植物均作为移植替代尿道成形术的移植物。传统尿道切开术的手术成功率较低，且远期疗效并不理想[6]。睾丸鞘膜是上述替代物中的一种，选择睾丸鞘膜作为移植物有以下优势：①精索外动脉、阴部外浅动脉分支等均分布于睾丸鞘膜处。②睾丸鞘膜面积大，易取材。③单层扁平上皮与尿道黏膜复层上皮分布于睾丸鞘膜内，这两种上皮细胞具有极好的连接性。④睾丸鞘膜有利于防止形成瘢痕[7]。在手术中转移皮瓣必须对皮下组织进行保留，保证皮瓣血运。切开尿道海绵体断端或阴茎白膜后，为防止术后阴茎勃起形成血肿，应及时对切口进行缝合[8]。缝合皮瓣时必须无张力，阴茎背侧减张切口是包皮不够充足时的常用方法，可以有效避免开裂。手术完成后应预防患者感染，及时注射抗生素。加压包扎阴茎，2-3d更换一次，更换动作应柔和，避免人为原因使包皮与基床分离，对患者愈合造成不利影响。本文中，所选20例研究对象均采用睾丸鞘膜补片非管状化尿道成形手术，采用游离睾丸鞘膜移植的有12例，采用带蒂鞘膜移植的有4例。单、双侧带蒂鞘膜移植患者分别为1例、3例。覆盖方式选择补片形式非管状化，没有出现鞘膜瓣形成管状现象，手术效果非常好。本研究结果表明，两组患者治疗后的Qmax、QOL评分均显著高于治疗前（P<0.05），PVR均显著低于治疗前（P<0.05），且观察组患者的手术成功率明显高于对照组，两组比较具有显著差异（P<0.05），提示睾丸鞘膜替代治疗的临床效果显著，具有较高的安全性。
综上所述，睾丸鞘膜是良好的尿道替代物，取材方便，手术创伤小，术后恢复快，可有效减少成形尿道再狭窄，且有利于游离睾丸鞘膜与带蒂鞘膜，临床效果显著，可以广泛推广应用。
参考文献：
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论文作者:卢茂鑫
论文发表刊物:《航空军医》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/5
标签：尿道论文; 狭窄论文; 睾丸论文; 患者论文; 手术论文; 管状论文; 两组论文; 《航空军医》2017年第5期论文;