“正常”分娩：剖腹产场域中的身体、权力与医疗化，本文主要内容关键词为：权力论文,身体论文,医疗论文,场域中论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、背景与问题：缘何多挨了一刀？ 分娩本是繁衍后代的自然现象，但在现代社会中，女性的生殖过程一旦进入医药领域，便被定义为疾病(艾莉斯·马利雍·杨，2007：93)。一个多世纪以来，医生乃至整个医疗体系强调使用新生殖技术的重要性，越来越多的医疗手段介入分娩。其中，程度最深且最明显的是剖腹产。剖腹产原本只是分娩过程出现严重问题时采取的非常规医疗手段，但近年来剖腹生产的女性不断增加，剖腹产术有被“常规化”实施的趋势。世界卫生组织早在1985年就对剖腹产比率设置了一条警戒线——10%-15%。据世界卫生组织的一项全球调查，在2007年10月至2008年5月期间，亚洲剖腹产率为27.3%，南美洲为30%，非洲为10%左右，而中国的剖腹产率竟高达46.2%，位居世界第一(WHO，2010：492)。该调查显示，中国有25%的剖腹产并不是出于医疗需要，是可以避免的，即每年有将近500万例的剖腹产其实可以自然分娩(WHO，2010：492)。 那么，在公众普遍认为顺产优于剖腹产的情况下，为什么越来越多的产妇剖腹生产？究竟哪些因素使得这一外科手术在分娩过程中近乎常规化地施行，使产妇白白挨了一刀？产妇、产科医生乃至国家作为行动者，又是如何面对这一人口再生产领域的革命性变化的？更具体地说，本研究想要藉此回答如下问题：其一，在分娩过程中，产妇是如何看待自己的身体与分娩方式的？其二，在现代医疗系统中，产妇是如何成为“病人”，分娩又是如何被描述和建构成一种疾病的？其三，在“医疗化”的社会中，以分娩的医疗论述为基础发展出来的技术是如何被纳入现代化国家的叙事层面的？它们与人口的现代化管理策略又有什么样的关联？ 以上提问，我们选择了对剖腹产的批判性视角。当然，不可否认的是，剖腹产术在挽救产妇与胎儿生命方面确实效力显著。但是，当医疗专业的知识权力控制了我们的一举一动时，我们必须思考：为什么医疗专业拥有这种权力？为什么它可以如此不假思索地以一把手术刀对待每个活生生且独特的产妇？因此，本研究旨在通过剖析当前“流行”的剖腹产术如何被国家、医生、产妇所共同选择的，进而探讨背后更为深层的社会权力问题。 二、文献评述 有关女性生殖的身体经验与现代医疗之间的论述，按研究主体大致可分三类：一是产科医生，大多从临床医学的经验与案例出发，关注剖腹产的医学因素。二是医学社会学界，往往采取批判的立场，研究生产过程中的医疗介入，从而论证剖腹产到底是给孕产妇及新生儿带来了生的希望，还是成为了医学控制、制约女性的手段(DeVries，1993；Hopkins，2000)。在面对医疗介入时，女性往往失去对生产的控制权，怀孕的身体亦被医学凝视客体化，失去主体性(林晓珊，2011)。巴尔萨莫(Balsamo，1996)以“公有的怀孕”(public pregnancies)这一概念来指称这种现象，科技的进步反而将怀孕的身体变成他人可以干涉与监控的场域。三是女性主义者，他们更多地通过对生产痛楚、产妇身体自主权、女性主体性等问题的探讨，争议父权医疗科技与体系对女性身体的控制(吴嘉苓，2000；陶艳兰，2012)。他们力图在具体背景下考察女性身体的病理化过程，而且还注意研究把女性塑造为弱者的社会建构是如何在医学和自然科学中合法化的(郑丹丹，2007：159)。女性主义认为，客观中立的医学伦理背后实际上是男性支配的价值观念。女性在医疗体系中是双重的弱势：一是身为女性，二是身为病人。 对于生产痛楚，女性主义早有讨论，但观点不一。母性主义者将产痛视为母职的象征，认为生产阵痛是成为母亲的表征；无痛分娩倡导者认为生产之痛是对女性的诅咒，应该借由医疗技术使女性从中解脱出来；进步派母性主义者虽然也强调科学生产的重要性，但论述的重点在于女性要自我充实产科知识，摆脱一味依赖医务人员的现状。《美国妇女自我保健经典》一书对产痛的描述则显示了女性主义者对自上而下的医患关系加以挑战。作者们批判现今的医疗制度，认为其阻碍了产妇对身体的自主权，主张由产妇自己来控制产程和阵痛。刘媛媛(2011)则认为女性作为孕育的载体，对体内的生命却不具有“独属”权力，在此意义上，生育虽然是个体行为，但隐含着家国背景，而生育的疼痛却完全是个体体验。 一些学者从“产妇怕痛选择剖腹产”这一社会认知入手，研究高剖腹产率。吴嘉苓(2000)的研究破除了高剖腹产率论述中“妇女行为论”的迷思，即以妇女行为解释高剖腹产率。她认为生产的痛楚不只是身体的，也包括心理层面的，如产妇对于生产的恐惧和焦虑。陶艳兰(2011)则认为当今的产科医疗环境与新医疗技术的应用，逐渐改变人们的价值观，剖腹产术的存在，让产妇开始重新界定产痛与女性生产的意义，剖腹产也可能从这一角度被产妇提出来。刘仲冬(1998)提出产妇怕痛的“父权”因素，他认为产科的成就实际上是男性医疗专业的扩张，接生过程乃是男性意识形态对女性生理功能的控制。这样由男性主导的产科一方面只对高科技的使用感兴趣，另一方面孕妇保健书刊浪漫化生产过程也可能强化产妇的产痛经验。 藉由上述文献，本研究以剖腹产为切入点，试图通过产妇个体的身体经验、医疗体系的风险论述、现代国家对生育的现代化叙事三方面对剖腹产是如何被纳入医疗化的场域进行全面探讨。文章想表明的是，“广受欢迎”的剖腹产并非如人们想象的那么安全。现代医学作为一种规训的权力，在创造自我安全神话的同时，不断强调分娩的风险，实现了分娩从“假设正常”到“假设异常”的逻辑转换，从而使女性迈出入院生产的最后一步。而且，看似极其个人的分娩选择，其实与一个国家的现代化进程紧密相关。不管是入院分娩还是各种助产技术的使用，都符合国家生育现代化和医疗卫生系统现代化的内在需求。自然产还是剖腹产，事实上不是个人的主动选择，更多是受到国家权力和医疗话语的暗中限定。 三、方法与资料 (一)参与观察法 本研究的观察场所为医院产科。若只进行单方面的直接观察，不能很好地了解产科的运转模式，因此本研究采用田野调查中的参与观察。考虑到研究的便利性和实践性，研究者通过熟人(医院领导)引荐，作为医院的见习工作人员，在2013年3月至6月多次对Z医院产科进行深入的参与观察。Z医院是一所三级甲等医院，作为杭州地区的孕产妇急救中心，目前产科的年门诊量超过10万人次，年分娩量超过9000人次。根据观察科室不同，可将观察分为两个阶段：第一阶段为2013年3月至5月，主要在医院产一科进行；第二阶段为2013年6月，主要在产二科进行观察。为了进一步与医务人员建立深入访谈的基础，并保持与研究对象的社会互动模式，笔者在医务人员和产妇的角色告知方面作了区别对待：即只向常接触的医务人员进行身份揭露，面对产妇及其家属则扮演医院工作人员的角色。 (二)深入访谈法 本研究采用深入访谈法来探索女性的分娩议题，秉持专注、倾听、开放的原则，深入了解产妇、产科医生等行动者对剖腹产的经验感受。访谈提纲分两类：一类为产妇，另一类为医务人员(包括产科医生和护士)。本文希望通过分析产科医学模式以及行动者的论述，对权力运作过程中产妇身体被规训的现象提出合理解释。 访谈分为两个阶段：第一阶段为试访谈，在2013年1月进行，采访了1位产科医生、3位产妇。第二阶段与参与观察同时进行，但访谈历经的时间比较长，从2013年3月直至7月底。结合之前访谈收集的资料和文献阅读的基础，访谈逐渐聚焦文章的研究问题。此阶段采访了3位产科医生、2位产科护士以及7位产妇。 访谈对象采用立意抽样的方式选取，具体的抽样过程采用滚雪球的方式，借由亲友的社会关系寻找受访对象(受访者的详细情况见表1)。每次访谈的时间1小时左右，最短的一次20分钟，最长的有2小时，地点分别在餐厅、咖啡厅、受访者的办公室或受访者家中。访谈情境较差的两次均在医院：一次是在受访者的办公室，不断有人员进出，访谈几度中断；还有一次在护士休息站，访谈过程虽然很顺利，但明显感觉到受访者受环境影响不愿表达自己的真实想法，使得本次访谈效果不佳。比较特别的访谈形式是网络聊天，笔者通过QQ或微信对3位产妇进行访谈。对产妇的访谈，笔者均在取得其同意后进行了录音，之后将录音誊写成文字稿，完整呈现受访者的原意后再进行分析。对6位医务人员的访谈，由于条件限制或者受访者不同意，仅对2位进行录音；其余4位，笔者在观察与访谈的过程中笔记。
四、生产的痛楚：剖腹产场域中的身体体验 分娩是极度个人化的“疾病”，即使因为同一适应症剖腹分娩的产妇，其症状也不尽相同。而且关于如何适应剖腹产，产妇有一套属于自己的身体体验和言说。所以究竟什么是“剖腹产”，以及如何看待“剖腹产”，更接近事实的答案，或许存在于剖腹分娩的产妇的身体实践中。因此，文章首先聚焦产妇的身体经验，从而探讨医疗和“疾病”协商互动的过程。 (一)异常的身体 产妇的分娩故事，必然伴随着各项医疗检查，有的人怀孕初期就被告知得做好剖腹产的思想准备，有的人则是临分娩了突发紧急情况，临时实施手术。阿凤自开始产检，医生就告诉她胎儿是臀位，要是生产前还是这种状况就得剖腹产。尽管她每天都遵医嘱坚持锻炼20分钟(空腹仰卧在硬床板上，用枕头把臀部垫高使之高出头部40厘米)，最后的检查结果还是不尽如人意。“还有几个月的时候，院长就把准生证、病例全都还给我，要我转院去人民医院。这到还好，人民医院检查出来说我的子宫内还长了一颗瘤，我听到的时候吓死了……”(资料来源：CF-07)。虽然肿瘤是良性的，阿凤着实还是吓到了，她感觉肚子里的孩子都不像之前那么好动了。确诊的一刹那，她心理的极度紧张导致她感觉身体出现了不适，在此时，身心的感受与检查结果紧密联系在一起。因为身体的特殊情况，阿凤只有剖腹产一个选择。相较于阿凤的万不得已，也有产妇坦然接受剖腹产。比如身材娇小，仅23周岁的年轻妈妈——文文，她说家人在其怀孕后担心她骨盆太小易难产，经常说“要不还是剖腹产算了，比较有保障”。因此在生产前，医生告诉文文B超单显示她的羊水比较少，可能得剖腹产时她“欣然”接受了这个诊断。 可见，B超检查的结果直接影响产妇生产方式的选择和对自己身体是否健康的判断。西医的论述大都奠基于实证医学的发展，强调放之四海而皆准的身体经验。因此，医疗论述和从业人员通常忽视个体独特的身体经验，相信检查单上的一个个数字，数字超出相对应的参考区间就意味着身体处于“非正常”状态。身体及其经验在现代医学下不再是一个模糊的对象，而变成特纳所说的“可以精确计算的客体”(布莱恩·特纳，2000：97)。文文和可怡同样因为羊水太少而行剖腹产，在这里，两人体型差距、胎儿差异都不重要，重要的是她们的检查结果是否在“正常区间”内。产妇的陈述在这一过程中显得不那么重要，要是产妇一味强调自己的身体感受而不把视线转移到这些数字上，医生就无法与其沟通。几乎每位剖腹分娩的产妇都认为自己的手术是必需的。但面对近几十年剖腹产数量骤增的情况，我们不得不反思。 现代社会，越来越多的剖腹产，并不是女性的身体发生了变化，而是医生们“渴望”实施剖腹产。产妇骨盆狭小、产程太慢都被纳入难产的范畴，难产成了判定剖腹产的“万金油”。事实上，很多产妇经过活动，或者采取不同的体位是可以经阴道分娩的。小丁以她的实践，向我们展示了医学判定异常的身体事实上很“正常”。 (二)抗拒的身体 剖腹产在异常的、不能控制的分娩情况下是必需的方法。作为一种大手术，剖腹产必须在医院进行，伴有适当的药物、麻醉手段、抗生素和输血设备的配合。L医生在接受访谈时曾说过“剖腹产不难，但做好不容易”。它在解决某些问题的同时，也带来了诸多的连锁反应——并发症。接受剖腹产时，女性要承担麻醉、出血、术后感染等风险。剖腹产导致死亡的危险比经阴道分娩高2-4倍，有33%的产妇术后感染，而且易使新生儿出现呼吸障碍(美国波士顿妇女健康写作集体，1998：328)。 并发症中的一种或几种将伴随产妇，成为持久的身体苦痛。景里是小学舞蹈教师，她告诉笔者她做剖腹产麻醉时，麻醉师一推药她的脚就往上跳，当时她以为是正常反应。但麻醉醒后，后脚掌和脚背稍有碰触就感觉像针刺一样，说不出的麻。医生说是轻微的短暂神经损伤综合征，可能是局部麻醉药的神经毒素导致了暂时性的神经损伤，这种情况不用药物也可在3-6个月内消失。但是景里还是很焦虑，请医生进行了适当的药物治疗，出院后又口服了一段时间的维生素B1和B6。阿凤的手术经验用她自己的话说就是“苦头吃死”。① 我相当于是做两个手术：剖腹产和肿瘤摘除手术。但是剖腹产做好的时候，我的麻药就开始醒了。那个时候真的是痛啊，虽然后来有个护士一直和我聊天，转移我的注意力。但是我只感觉到痛了，那种感受我没办法形容……麻药退了之后就更不得了了，我疼得全身冷汗，衣服都湿了，嘴唇也泛白，最后实在受不了，请医生打了止痛针……(资料来源：CF-07) (三)隐喻的身体 分娩是极富影响力的事件，人们对分娩的身体有着诸多的隐喻和想象。我们先看Y医生讲述她分娩后身体出现的神奇变化： 我能感觉到孩子就快要出生了，因为用力的时候不那么疼了。我到现在都记得，随着每一次的用力，我看到豆豆(Y医生儿子的小名)一点点钻出来，最后我和医生一起把孩子拉了出来。我觉得浑身像散了架似的，每块肌肉、骨头都疼，但伴随而来的是一种全新的感受——幸福、平静、对宝宝的爱。(资料来源：YS-03) Y医生是Z医院产科的主任医师、教授，也是硕士生导师，她认为自己的成功与其分娩经历有关，即她认为自己的分娩感受影响了她对生命的认知，从而改变了她的生活与工作。而她关于分娩清晰、幸福的回忆，是建立在她以最安全、最健康的方式娩出自己的孩子，这份快乐、满足和欣喜延伸到她生活的方方面面。 但有些产妇因为未曾想到的合并症或医疗干预而改变了生产经历，她们会有一种矛盾的心情——既喜悦又沮丧。对于这些产妇来说，普遍存在的是因为麻醉药物的使用而与孩子之间产生的心理隔离。阿秀剖腹分娩了一对男双胞胎，第二天她醒来的时候丈夫告诉她：“你生了一对特别帅气的儿子。”阿秀说：“他们在哪？抱给我看看！”但当其丈夫把孩子抱来，她看着一模一样的两只“小猴子”并不是特别高兴，因为，她对访谈员说，“我不能确定他们是我生的”(资料来源：CF-05)。过了一段时间后，她才和一对儿子建立起感情。 还有一个原因，可能也加强了阿秀与孩子的分离感，因为她的孩子在出生后3天一直睡不醒也不吸奶，这大大影响了母子情感的建立。S医生告诉笔者，剖腹产手术中使用的药物，例如安定剂和麻醉剂，它们在减弱我们身体对疼痛知觉的同时也会产生一系列副作用。你醒来的时候，可能会比不用药还疼；你的宝宝也许会倦怠、迟钝，对周围环境没有反应，因为安定和麻醉会降低新生儿的体温、肌张力和吸吮能力。在出生的前4周，新生儿还可能存在肌肉、视觉和神经系统发育迟缓的情况。这并不意味着所有剖腹出生的婴儿都存在这种现象，出现这些现象的婴儿也不会一直发育迟缓。但对于刚经历分娩的产妇和刚出生的婴儿来说，4个星期的时间并不短。 经历剖腹产的产妇还容易对自己产生质疑，责备自己——“我的身体不行”。“其他人不需要这些医疗手段，但是我需要这些操作”(资料来源：CF-07)。“我自己是没关系，关键是孩子安全健康。但是，我也不知道我为什么要哭”(资料来源：CF-06)。 这些产妇为自己没有“自然”分娩孩子而害羞。他人如果暗示了什么，即便是很微小的暗示，她们也会感觉非常糟糕。笔者在访谈景里的时候，谈及笔者有一个朋友情况和她差不多，最后顺产成功了。景里了解后一直追问笔者朋友的具体情况，不断向笔者说明她当初决定剖腹产的情境。事实上，笔者在访谈中并没有价值判断，说出朋友的例子也只是聊天而已，没想到她的反应如此强烈。与此相反，艾草在接受访谈时就为自己顺产两个宝宝而自豪，认为自己很“能干”。在这里，女性的分娩事实转化成一种道德批判，剖腹生产的女性被社会或她们自己“污名化”。 我们的社会、文化强调生产阵痛与母职的关联，正是在一次次的分娩经历中，母职的想象被不断实践，女性在分娩过程中完成身份的转变和认同，这使得女性分娩的身体承担起更多不属于它的社会隐喻。产妇们除了要承受生理的阵痛外，还要承受因分娩方式不同带来的符号压力和差别化心理。事实上，无论是那些因成功顺产而自豪的产妇，还是因剖腹分娩而愧疚的产妇，她们都把自己放置在社会建构的母职文化中，在成为母亲的道路上，体验着女性特有的身体。 五、安全的神话：剖腹产场域中的医学论述 (一)分娩的风险论述：重新定义“问题” 德弗里斯(DeVries，1993：143)对助产士地位变迁的研究显示：专业团体藉由“创造”风险，即将一些生活事件重新定义为高风险，从而增加自身的权力。重新定义分娩的风险，也成为产科医生获得权力的重要策略。当外科手术因其安全、见效快等优点快速被社会肯定时，产科由于处理的是大部分人认为的“自然事件”而不受重视。产科医生必须藉由重新定义“分娩的意义”，建构出一种社会需要，合理化产科存在的必要。 由此，产科医生对分娩这个自然事件设下的标准越来越苛刻，生产从生命的正常过程转变成医疗问题。产科从而完成了生产从“假设正常”到“假设异常”的逻辑转换。英、美等国对产科和产科医生的研究，也表明将分娩定义为自然过程还是病理现象，相当大程度上决定了生产从助产走向医疗干预。 笔者在进行田野观察时，听到L医生对她的学生说：“生孩子是一个时间和体力的消耗过程，千变万化，一不小心就有生命危险，这就需要你们胆大心细……”这种将母体视为装孩子的容器，是一种随时会发生差错的装置的观念通过医学的教学就这么传承下去了。现有的医学持续视生育为身体机能障碍的倾向，科技、仪器将怀孕与生产过程观察方式的控制权从女人手上转移到医务人员手中(艾莉斯·马利雍·杨，2007)。当前医院产科病房的设计、各种流程与措施无不传达出“产妇是病人”的意念。剖腹产则经常被医生正当化为拯救胎儿免于母体无预警伤害的最好办法。 剖腹分娩的产妇往往因为医生的建议而同意手术，但调查发现，产科医生往往是“选择性告知”产妇手术的相关讯息。像产妇辰辰在产程中接受紧急剖腹产术，医生仅告诉她“宫颈水肿了，无法继续阴道生产，只能进行剖腹产了”。小学老师景里怀孕时血糖高，医生要她做好剖腹产的思想准备，但并未告知手术可能造成的后遗症。在产检的过程中，医生有时也未尽到相关的告知义务。艾草说她第二次怀孕的时候(35岁)，医生“强烈”要求她进行羊水穿刺。但是，医生没有告诉她，孩子因穿刺流产的几率和孩子患有唐氏综合症的几率事实上是一样大的，均为1/400。②可见，产科医生对于技术风险进行选择性告知，以利于医疗检查和手术的顺利开展。产科风险论述经过排挤斗争成为一种“权威知识”，成了产妇必须遵照的一种“参考体系”，也成为产科医生施展手术刀的“开门砖”。 另外，在疾病的风险评估方面，现有的医疗体制规定35岁以上的孕妇必须做羊膜穿刺。当检测结果不好时，首先需要负责的就是女性。也就是说女性要对肚子里不健康的孩子负责，若生下来，也要担负这个孩子可能对社会及家庭造成影响的责任。虽然羊膜穿刺技术与剖腹产术是不同的助产技术，但从中我们却可以看出，女性个体承担着远比技术风险多得多的风险。医学中的量化风险是以可能发生的意外作为计算基础的，背后预设了一种“技术的可管理性(technical manageability)”，而那些接受剖腹产和决定不做剖腹产的女性在生产事件中所担负的家庭与社会责任风险反而不在其计算之列。因此，除非改革现有的社会结构使之对女性的选择给予全面的支持，使女性在面临医疗手术时真的有选择“做”或者“不做”的权力。否则，女性一旦怀孕，一旦分娩，就真的成了“高风险群体”。 (二)产生疑虑的环境：产科临床实践 笔者询问产科医生主动要求剖腹产的产妇有多少时，Y医生表示：“大约为医院剖腹产总数的十分之一，这还是有‘关系’的，现在医生手中无适应症的剖腹产都是有指标的。”但是扣除了这部分数量，医院的剖腹产率仍然远远高出世界卫生组织建议的合理剖腹产率。那么这些非自愿、有剖腹产适应症、却又高出正常标准的剖腹产是如何产生的呢？ 1.流水线式的分娩境遇 Z医院产科目前开放床位143张，其产科涵盖1号主体大楼的4、5、6、7层以及19、20层的VIP区域。即便如此，产科每天还是异常拥挤。因为产房的拥挤以及避免可能的医疗纠纷，医院发展出一套标准化的生产规范：产妇一旦进入医院通常被放在轮椅上，进入产房后不能随意走动，与亲友隔离，接受灌肠、备皮(剃除阴毛)等产科常规程序。 医生们也知道产科常规介入手段对生产并无益处，但是为了“维持产科的有效运转”，医务人员像对待没有性别的婴儿一样，为产妇灌肠、备皮，让她们平躺着等待医生的检查。研究表明仰卧(截石位)并将双脚放在产床上是最不好的体位，是分娩时最无效、最危险的体位(美国波士顿妇女健康写作集体，1998：316)。医院采取这种分娩体位，是为了方便医生的操作。产科的这一整套运转逻辑，重点是促使尽可能多的产妇顺利完成分娩，而不是为每位产妇调整分娩速度。这就好像制造业上的生产方法——流水线的概念，出现在医院的设计中，被用来分析女性的分娩问题。产妇从待产室到产房或者手术室再到住院部，就好像在某机器的生产组装线上。 不仅如此，产妇在任何一站停留超时，都会使整个产科系统失去效益。产房的要求很严苛，产妇必须符合条件才能进入。即便进入了产房，一旦产程发展的进度与“常规”不符，医生们又会把产妇送回待产室或者直接送到手术室进行剖腹产。这种外来的压力严重影响着分娩的进程。大部分医生认为这套标准流程是自己应对庞大工作量的重要手段。W医生告诉笔者：“我一个月的接产量好几百呢。你按一个月200算，我每天就要接收七八个产妇，要是个性化生产，肯定行不通。现在这样都已经忙不过来了。”Y医生也表示：“顺产少的一个重要原因是助产士数量少。”霍普金斯(Hopkins，2000)的研究也显示，在紧张高压的工作环境下，产科医生更希望掌控自己的工作，用医疗手段控制产程，实施剖腹产成为医生获得掌控感的有效途径。 大多数情况下仅仅露个面，或者在孩子出生后才出现的医生，是产妇们根本不认识的人。当孩子出生后，医院又经常给产妇换一组护士和医生。分娩时的隔离和不能运动增加了疼痛，医院那种紧张的环境也加重了产妇的紧张和不安，这些情绪反过来又使疼痛增加。在这种情况下，产妇需要“帮助”。于是，麻醉师、产科医生、科研人员和制药公司，急切地为产妇提供各种药物和助产技术。 2.分娩中的过度医疗介入 在Z医院，分娩时例行性地为产妇挂催产素。催产素，一种从动物垂体后叶中提纯的物质，用来代替产妇在分娩中分泌的一种激素。Y医生告诉笔者，“我个人是觉得现在医院过度使用了催产素。”当笔者进一步追问时，Y医生解释说： 挂催产素的目的是催生，加速分娩。但在产妇宫颈尚未达到一定程度的扩张前，催产素并不能引起子宫强烈持久的收缩，这个时候胎儿就需要剖腹产取出了。现在一进产房就给产妇挂催生素，有时候反而引起产程异常。 既然有这么多问题，为什么还继续用呢？Y医生进一步说道，“习惯了，毕竟这个能加速产程，加快产房的流动。”从医生的讲述中，可以看出催生并不符合自然分娩的程序，而是为了配合医院作业而进行的非必要性医疗介入，但这些介入在产房中被看作是“安全、行之有效的”措施：“有时候产妇的产程进展太慢，半夜还生不出来，她就会主动要求调快催产素。或者有时候医生还在手术室出不来，那就慢点挂”(资料来源：HS-01)。这些护士为了配合主治医师的时间，以调节催产素来控制产程。但事实上，挂催产素时调节给药速度是非常重要的，因为它会引起强烈的宫缩。而人工刺激下的宫缩会比自然分娩时更强烈，也许会干扰子宫和胎盘的血液供应，导致胎儿缺氧；强烈的宫缩也有可能导致子宫破裂和高血压病症。很多产妇认为这种非自然的宫缩比自然宫缩更难忍受，会令人丧失自然分娩的信心。 在青风的生产过程中，医生对其进行了人工破膜，这也是产科常见的医疗介入手段。如W医生所言：“如果医生觉得你的产程太慢，或者他想今天接生完，就会帮你破水……当然到底能不能加快，还得看具体的情况。”早期的羊膜切开术(人工破膜)通常对母婴没有好处，胎儿下降时，强烈的宫缩会对胎盘和脐带产生压力；如果脐带绕颈或者脐带较短的话，宫缩会阻断脐带中携带氧气的血液；产妇也更容易遭受感染。“临床上对这些问题的解决办法就是用药物减弱或对抗强烈的宫缩，一般就是打催产素加速产程，用胎儿监测仪检测胎心”(资料来源：YS-01)。而这些措施又会对产妇与胎儿产生新的威胁，此时产妇就不得不剖腹生产了。这些过度医疗介入，使得自然产不再自然。剖腹产在这样的外部环境下，越来越被人们视为是“正常分娩”。 (三)产科的医学培训 在现代医疗体系中，医学院校培训的学生很少见过真正的、没有医疗介入的自然分娩。一提到分娩，他们脑子里立即想到催生素、人工破膜，对叫嚷疼痛的产妇使用止疼药物…… S医生认为观看分娩的产程，了解产妇的感受，熟悉分娩的节律、孕妇选择的体位，这些都不是帮助产妇的必要条件。相反，他认为学习使用各种药物和设备加速分娩速度、了解这些措施会带来什么样的危险才能真正帮助产妇。可见，现有的医学训练明显缺少常被认为是“女性主义”的价值观念和关怀。医生认为这些应该是护士、助产士和病人家属的职责，医生有“更重要”的事务。 在分娩中，产科医生做不到什么也不做，他们往往以安全的名义使用各种药物和器械。有些医生还认为，如果不使用或没准备好医疗设备，将面临被控告非正规操作的风险。笔者在Z医院观察时，刚好发生一起医疗纠纷。一位二次分娩的32岁产妇，医生鉴于其初产时就顺产了7斤多的宝宝，建议她先顺产。婴儿在顺产后一小时发现颅内出血和锁骨骨折，经抢救后无碍。但产妇及其家人就质疑：产妇32岁可以算高龄产妇了，为什么不进行剖腹产？“现在的医生光靠一双手接生是万万不行的。没问题倒还好，若产妇或胎儿出现什么不适，那医生就麻烦了”(资料来源：YS-02)。 母婴若在医院出问题，医生成为家属问责的首要对象。这使得医生为减少“麻烦”，在治疗的过程中动用各种医疗技术，以示自己在诊断过程中是负责的，并没有不作为。L医生告诉笔者，她每天有很多时间是花在撰写病历上，每一份病历都要写得“完美无缺”，她表示，“我们医生也希望安全，并不是我们医务人员缺乏责任感，实在是被这个现实吓怕的。没有人会拿自己的职业生涯冒险的。”这样的现实，更增强了产妇和医生对剖腹产的认同。 六、生育的现代化：剖腹产场域中的国家叙事 20世纪70年代以来的女性主义运动，以“个人的就是政治的”将女性独有的生产经验带入意义竞争和制度改革的场域。分娩不再只是个人经历，这一事件本身成为各方角力的场所。国家在生育这个议题上的政策介入牵涉其渴望跻身现代化国家的意识形态。因而，当我们试图寻找高剖腹产率背后的因素时，切莫以为只有产妇个体和现代医疗体系才是幕后推手。实际上，在迈向现代化的进程中，国家人口制度早已与医疗话语体系形成共谋，它们对生育的控制共同主宰着产妇的命运。 (一)现代化与剖腹产 现代中国生育行为的形成，是一个脱离传统社会风俗事件，进入现代医疗卫生体系的过程。20世纪初，中国的产妇死亡率和新生儿死亡率大大高于欧美现代化国家，这令中国的医疗卫生人士和社会改革者忧心忡忡。因此中华人民共和国成立以来，带着富国强种的意识，国家对生育事件和女性的分娩行为重新进行规训，西医成为我国医疗卫生行政的基础。产妇分娩方式和地点的转变——在家分娩到住院分娩——也被直接纳入政府卫生行政现代化的蓝图中。1985年全国总住院分娩率仅43.7%，1990年为50.6%，2000年达72.9%，其中城市84.9%，农村65.2%(王琪，2012)。2011年8月8日国务院颁布的《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》明确提出未来10年保障孕产妇安全分娩的目标之一便是全国孕产妇住院分娩率要达到98%以上。新生儿、孕产妇死亡率成为考察国家综合实力的重要指标，为了实现分娩的现代化，政府通过一系列行政干预的手段，积极推行医院分娩机制。 在产科迅速成为临床外科重要部分的背景下，剖腹产术并未作为问题进入国家的视野。直到中国剖腹产率被报道为“世界第一”，这一技术才引起相关部门的重视。“世界第一”的剖腹产率引起了世界卫生组织的关注，中国政府感到了降低剖腹产率的压力。2010年6月10日，中国妇幼保健协会在北京启动为期5年的“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，就是国家从行政干预层面给剖腹产进行的“降温”。这样的行政行为隐含着主流的话语基调：剖腹产是科技进步的代表，但降低居高不下的剖腹产率，也是作为先进国家的表现，也是中国应该顺应的趋势。 对于产妇及其家属来说，利用有效的医疗手段迅速完成分娩，是处于现代化进程中的国家给予孕产妇的“福利”，这也加强了人们对于现代国家的想象和认可。可见，科学的内涵和功用被主流话语“神化”的同时，科学技术对生育领域的过度侵袭也使分娩事件不断客体化：医生和产妇过度依赖那些披着科学外衣的诊断数据，主观上影响了产妇对剖腹产的接受程度，客观上也导致了对分娩的过度医疗介入。 (二)生育控制与剖腹产 20世纪70年代开始，我国力行以控制人口增长为目的的计划生育政策。自此，生育事件从个人家庭问题升级成为基本国策。刘仲冬在检视台湾地区女性生育行为与社会地位的著作中论述道，不管是人口政策还是优生保健法、人工生殖伦理指导纲领，均为父权法案(刘仲冬，1998)。不得不说，我国大陆的计划生育政策也隐含着浓浓的父权性质。因为人口和空间的矛盾，只能通过控制生育解决，国家以此为目的将每一个出生的人口都纳入自己的控制范围。一个婴儿，从出生起就受到各种权力的监督与干预——助产技术、医学出生证明、新生儿免费疫苗等。所有这些，都是为了降低新生儿死亡率，减少出生缺陷，从而培养一个个符合国家标准、医学标准的身体。 而政策在具体的实施过程中，存在着明显的性别差异。因为在生育控制对象的选择上，执行部门往往锁定女性而非男性。女性子宫内避孕器易产生各种副作用，如骨盆腔感染、宫外孕、感染性流产等，这些则不在政府考量的范围内。值得注意的是，计划生育政策以如此强大的国家权威推动医疗卫生计划，但事后少有机构对被节育女性的健康状况进行评估或研究。 《中华人民共和国母婴保健法》和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》将助产技术列为母婴保健技术服务的范畴，这些国家政策的实施又为医生手术的正当性披上外衣。由此，医学技术要么和法律、政策相结合(计划生育政策下国家的“合法”堕胎)，要么和观念相结合(产妇对于助产技术的信赖)，有效控制和引导了现代社会的出生率、死亡率，甚至剖腹产率。 可以看到，国家为了保障经济发展、缓解人口压力而借医疗专业之手控制生育。女性生殖在这种传统父权、医疗专业以及国家政策的联手管制下，基本失去了自主性。不同的经验研究已经指出产科医生倾向剖腹产的态度助长了剖腹产率的上升(Hopkins，2000；吴嘉苓，2000)。我们在声称女性有选择剖腹产自主权的同时，却一再从制度及政策层面否定女性在家分娩的权利。现行的医疗体制也使产妇难以选择不同的生育方式。所以说剖腹产的出现并未给女性带来更多的生育选择，很多女性在医院感觉自己被技术、制度像物品一样对待。产妇面临的是只有单一选项的选择题，只能相信政策规范与医疗论述在分娩事件中的专业解释。 结语：生命诞生，与医疗共存？ 历经剖腹产的产妇对现代医疗话语体系的态度并不一样，这些经验，恰恰是主流观点和医学论述所缺乏的。笔者并非全然排斥生物医学对分娩的论述，因为，它确实有存在的必要。只是，分娩作为自然事件，不同于其他严重的疾病，产妇在此是一个能动的个体。产妇身体经验的差异性，除了对照出目前生物医学的单一性外，或者能让我们开始思考如何改善产科医学。例如当产科医生面对多样化的产妇经验时，是否能多花一点时间为产妇解释为什么要剖腹产，而不仅仅只是给予一个医学的诊断。我们自然不希望看到，在生命诞生的那一刻，便与冰冷的医疗器械纠缠在一起。 本文认为国家政策、医疗论述以及行动者在剖腹产场域中有着不同的影响力。医疗论述在建立起自身的专业性后，以其专业性影响结构层面的国家政策，以此建立起自身在现代化国家中的合理性。这里的“医疗”不仅指有形的医务人员、医院、医学专业，而且还包括我们没有意识到的、影响我们生活的无形的认知、意识形态和假想(如同“家庭”和“宗教”对我们生活的无形影响)。医疗的知识化，如福柯所言，就是权力运作的产物。只不过医疗话语权力的扩散是看不见的。它借着医疗论述与仪器检查，让医生进行带有社会规范的监控与规训，从而不断将医疗价值渗透到社会各个领域。 感谢浙江省社会科学院社会学研究所所长王金玲教授对本研究的支持与建议。文责自负。 ①萧绍方言，形容经历了很多痛苦。 ②笔者与护士如意闲聊时得到的讯息。
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