王祥安 冯国斌 朱军 但文富 刘勇志（成都医学院第二附属医院（核工业成都416 医院） 四川 成都 610051）
【摘要】目的：探讨结核性胸膜炎的外科治疗方法 方法：选取我院于2010 年11 月至2015 年11 月收治的39 例胸膜炎患者，随机分为电视胸腔镜治疗组（A 组）、胸膜纤维板剥脱术治疗组（B 组）与单纯胸腔闭式引流治疗组（C 组），分析三组的治疗效果、住院时间与住院花费 结果：A 组与B 组的治疗效果与治疗满意度均显著优于C 组，但C 组的住院时间与住院费用更低 结论：单纯胸腔闭式引流适用于早期病例，对病程较长、炎症反应强烈的患者应根据其具体情况选择电视胸腔镜或胸膜剥脱术进行治疗。
【关键词】结核性胸膜炎；外科治疗【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0073-02
结核性胸膜炎是胸腔积液的常见类型，该病可发作于任何年龄段的患者，但其中以年轻患者的比例较高[1-3]。结核性胸膜炎的治疗原则是及早排除胸腔积液，避免胸膜增厚，防止最终发展成为结核性脓胸。我院在长期临床实践中对结核性胸膜炎的外科治疗方法进行了总结，现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取我院于2010 年11 月至2015 年11 月收治的39 例难治性结合性胸膜炎患者作为临床观察对象，随机分为电视胸腔镜治疗组（A 组）13 例、胸膜纤维板剥脱术治疗组（B 组）13 例与单纯胸腔闭式引流治疗组（C 组）13 例。A 组中，男性患者7 例，女性患者6 例，患者年龄20-43 岁，平均年龄（32.7±4.6）岁，病程2 周-1个月，平均病程（11.4±2.5）天；B 组中，男性患者8 例，女性患者5 例，患者年龄21-44 岁，平均年龄（33.2±4.1）岁，病程1 周-1个月，平均病程（12.1±1.9）天；C 组中，男性患者9 例，女性患者4 例，患者年龄22-42 岁，平均年龄（32.4±4.7）岁，病程1 周-1个月，平均病程（11.5±2.2）天。三组患者在性别、年龄、病程等方面的差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。详见表1。
1.2 方法A 组患者采用电视胸腔镜手术，具体流程为：（1）取胸膜活检，再通过电视胸腔镜打开脓腔分隔；（2）将渗出液去除，剥离包裹在肺部表面的纤维蛋白膜，使肺复张；（3）清洗胸腔并放置闭式引流管；（4）定期向引流管内注入20 毫升氯化钠溶液、300 毫克异烟肼注射液和5 毫克地塞米松注射液，引流管保留2 周；（5）患者感染在得到有效控制之后，当每日引流量在50 毫升-100 毫升间使，可将引流管拔出[4]。
B 组患者采用胸膜纤维板剥脱术，具体流程为：（1）作患侧后外侧标准切口，选择合适的肋床进胸；（2）清除脓腔内的全部内容物，反复冲洗；（3）逐步剥脱增厚的脏、壁层胸膜及其纤维板，对难以完全剥离的脏层胸膜予以“井”字行切断，以达到部分松解的目的；（4）松解肺部韧带，以利于肺复张；（5）少数病例在全肺松解后仍不能充满残腔时，可局部行胸改；（6）安置胸腔引流管，并缝合切口；（7）术后常规予以抗感染及抗结核治疗。
C 组患者采用单纯胸腔闭式引流，具体流程为：（1）治疗前对患者进行彩超胸水定位；（2）行胸腔闭式引流并留置引流管；（3）反复抽出胸腔积液，待积液完全抽出后于胸腔内注入20 毫升氯化钠注射液、300 毫克异烟肼注射液与5 毫克地塞米松注射液，患者每周治疗2 次，共治疗2 周。
1.3 观察指标治疗结束后，对三组患者的治疗效果、治疗满意度、治疗花费、住院时间情况进行对比。治疗效果采用临床观察标准：痊愈：彩超检查结果显示胸腔积液与胸膜厚度恢复正常，肺功能恢复正常，临床症状基本消失；显效：彩超检查结果显示胸腔积液与胸膜厚度显著好转，肺功能大幅改善，发热、咳嗽等临床症状偶有发生；有效：彩超检查结果显示胸腔积液、胸膜厚度出现好转，肺功能与临床症状均有所减轻；无效：患者的各项临床表现与治疗前相比未出现明显改善，甚至加重[5-7]。治疗总有效率=（痊愈数+ 显效数+ 有效数）/ 患者总数*100%。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.5 软件系统进行分析， 所有计量资料均用均数±标准差表示，采用t 检验；率的比较采用x2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果2.1 治疗效果对比A 组中，痊愈5 例，显效4 例，有效4 例，无效0 例，治疗总有效率为100%；B 组中，痊愈6 例，显效5 例，有效2 例，无效0例，治疗总有效率100%；C 组中，痊愈3 例，显效3 例，有效4 例，无效3 例，治疗总有效率76.92%。A 组与B 组的治疗总有效率显著优于C 组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），A 组与B 组间的治疗总有效率的差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
2.2 治疗满意度对比A 组中，非常满意4 例，良好3 例，一般5 例，不满意1 例，治疗总满意度92.31%。B 组中，非常满意4 例，良好5 例，一般3 例，不满意2 例，治疗总满意率84.62%。C 组中，非常满意3 例，良好2 例，一般4 例，不满意4 例，治疗总满意率69.23%。A 组与B 组的治疗总满意率显著优于C 组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），A 组与B 组间的治疗总满意率的差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。
2.3 其他指标对比A 组患者住院时间16-20 天，平均住院时间（18.1±0.4）天，治疗费用1 万-1.5 万，平均治疗费用（1.3±0.54）万元；B 组患者住院时间20-27 天，平均住院时间（23.2±0.5）天，治疗费用2-2.5万元，平均治疗费用（2.2±0.72）万元；C 组患者住院时间12-15天，平均住院时间（13.2±0.5）天，治疗费用0.5-1 万元，平均治疗费用（0.7±0.33）万元。C 组的住院时间与住院费用显著优于A组与B 组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），A 组的住院时间与住院费用显著优于B 组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。
3 讨论结核性胸膜炎的治疗目的是消除胸腔内积液，促进肺复张，最大限度地消灭残腔，改善患者肺功能。在治疗过程中可同时采用注射药物等胸腔抗结核治疗。但应当注意的是，在肺复张的同时也为肺实质内结核病灶的传播提供了有利环境，因此单一采用手术治疗结核性胸膜炎容易出现复发情况，应结合内科系统抗结核治疗[8-10]。
目前临床治疗结核性胸膜炎的外科治疗方法主要有电视胸腔镜手术、胸膜剥脱纤维板术与单纯胸腔闭式引流术。电视胸腔镜手术因具有创伤小、术后恢复速度快、患者痛苦小、伤口对外观影响小等特点，备受广大患者的青睐。大量临床资料调查表明，电视胸腔镜手术的治疗效果与患者病程有着紧密联系，病程短、临床表现相对较轻的患者宜首选考虑采用此方法进行治疗[11-12]。同时为了达到最高的治疗效果，在进行电视胸腔镜手术前，可将抗结核治疗期缩短至1-2 周内，从而争取最佳治疗时机。胸膜纤维板剥脱术根据患者病程的不同，手术难度具有一定的差别。通常情况下，胸膜纤维板剥脱术适用于病程晚、胸膜显著增厚且纤维板已经成型的患者。
该手术的目的在于将胸膜壁层与脏层增厚的纤维板进行剥除，从而使患肺充分复张，帮助患者恢复呼吸运动功能。在进行手术前，应给予患者2 周以上的抗结核治疗，使其体温、血沉等生命体征保持在正常水平，提高手术的成功率[13]。单纯胸腔闭式引流术与前两种外科治疗相比，最突出的特点在于治疗费用低，对患者造成的经济负担相对较小。单纯胸腔闭式引流对早期结核性胸膜炎患者有治愈效果，有调查显示，病程在2 周以内的患者，胸腔引流的治愈率在80% 以上。该项治疗方法主要适用于胸腔积液无分隔且内部回声均匀、胸膜增厚不明显的患者。若胸腔积液抽净后，CT 检查结果显示肺复张恢复，无残腔，表明治疗效果达到预期目标[14]。治疗无效的患者多由于就诊时间过晚（病程在1 个月以上）[15]。
本次实验中，A 组的治疗总有效率100%， 治疗总满意率92.31%，平均住院时间（18.1±0.4）天，平均治疗费用（1.3±0.54）万元；B 组的治疗总有效率100%，治疗总满意率84.62%，平均住院时间（23.2±0.5）天，平均治疗费用（2.2±0.72）万元；C 组的治疗总有效率76.92%，治疗总满意率69.23%，平均住院时间（13.2±0.5）天，平均治疗费用（0.7±0.33）万元。A 组与B 组的治疗效果与治疗满意度均显著优于C 组，但C 组的住院时间与住院发费用更低。该结果充分表明，单纯胸腔闭式引流适用于早期病例，对病程较长、炎症反应强烈的患者，应根据其具体情况选择电视胸腔镜手术或胸膜纤维板剥脱术进行治疗。胸廓成形术在既往的慢性结核性胸膜炎外科治疗中占有很大比例，术后患者恢复较慢，生活质量较差，但自从有效的抗结核药物问世及化疗方案实施以来，胸廓成形术只在有限的病例中施行，绝大多数病例采用本文所述的三种方法均可达到较为理想的效果。
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论文作者:王祥安 冯国斌 朱军 但文富 刘勇志
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
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