杨华 （三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院 湖北宜昌 443003）
【关键词】气管异物 主支气管破裂 开胸 配合
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）35-0290-01
1 临床资料
患儿 男3岁。因进食蚕豆时哭闹误吸，当即呛咳、憋气并出现阵发性咳喘11小时就诊于我院门诊部，行胸部ct示；1左气管异物2左侧肺气肿3左侧气胸4椎管及胸背部皮下软组织积气，考虑为左主支气管损伤5右肺感染。即收入我院耳鼻咽喉科。
入科时患儿精神状态差、左肺呼吸音低弱、左胸壁及背部有明显皮下捻发感，四肢活动尚可。经耳鼻喉科、心胸外科以及麻醉科会诊后认为：患儿左主支气管破裂的可能性大，如贸然行支气管镜检并将异物取出，很有可能在拉拽异物的过程中加重左主支气管的破裂程度，进而出现张力性气胸、呼吸困难并难以行气管插管，导致患儿迅速死亡。议定立即在全麻下行左侧开胸探查并取异物术。
手术后，患儿一切机能恢复良好，无并发症发生，康复出院。
2 术前准备
手术室接到急诊手术通知，立即做好相关准备：将室温调至23～25℃之间，湿度50～60%左右，手术床上加铺电热毯和产垫，另外再铺两块对折的中单于手术床的中上部。备好小儿剖胸探查包，取异物钳，各类敷料包，两个小沙袋，小软枕，棉垫，弹力绷带，22#留置针，三通及延长管，电刀，各种缝合针线。
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3 手术过程与护理配合
和患儿家属交接，称好体重，接进手术室后，立即建立有效静脉通道、适度给氧、协助麻醉用药、行气管插管、导尿、取右侧卧位、粘贴小儿电刀负极板，注意保暖。常规消毒铺单，经左后外侧切口，第五肋间进胸，进入胸腔后，见胸腔无积液、积气，肺门、纵隔处均有气肿，胸膜未破，将有气肿的纵隔胸膜切开，排挤出大量积气。在主动脉弓下方切开纵隔胸膜，游离出左肺动脉、左主支气管、左上肺静脉后，用手可触及到一硬质的异物。遂在左主支气管上用4x12无损伤缝合针做两根牵引线，15#小圆刀纵行切开左主支气管约1cm，有脓样黏液流出，吸尽黏液后，见一约0.4x0.4x0.3大小呈锐角的蚕豆样物，用异物钳夹出，装入标本袋。然后用小直角钳探查左上肺叶、左下肺叶开口，均通畅，无残留异物及破裂痕迹。切口创面用碘伏反复消毒后用3/0可吸收薇乔线缝合。缝合完毕后胸腔内用稀释温碘伏盐水冲洗，鼓肺试水无漏气。清点纱布、针线、器械用物无误后逐层关闭切口各层。术毕，麻醉清醒满意，送返回监护室。
4 护理体会及要点
4.1注意保暖。
因患儿年龄小，体质弱，对温度反应敏感。要提前将手术间温度调节至23～25℃，湿度保持在50～60%，非手术消毒部位尽量包裹保暖，为防止术中患儿低体温，可用电热毯调节。术后转送出手术室时温差过大，要特别注意加盖保暖。
4.2建立静脉通路。
选择比较粗、直且易固定的血管建立静脉通路，或行深静脉穿刺。建立安全有效的静脉通路是整个手术过程中的一个重要环节。而妥善固定，尤为关键。静脉穿刺成功以后可采用一侧滚动法，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶贴至对侧皮肤，这样可使胶贴处于紧张状态，保证不松动。患儿皮肤细嫩，可在胶贴内放置一无菌小纱布，既可阻止微生物从穿刺处进入组织，又可防止胶贴内产生蒸汽，影响固定而撕脱胶贴，还可防止皮肤发红。
4.3手术体位。
取右侧卧位。选择适宜大小的软枕或自制包布卷置于腋下，便于暴露胸腔手术视野，注意勿使臂丛神经受压。手术床上铺的两块对折中单，用下面的一块中单前、后均裹一小沙袋，画轴般向下卷紧后紧贴患儿趾骨和骶骨部固定住，检查会阴部，切勿受压，再用上面的一块中单下压拉紧，塞入床垫下。右上肢用棉垫包裹并外展不能超过身体90°，防止腋神经损伤。左上肢用棉垫包裹后再用绷带适度固定在麻醉廉上。双腿之间置放软枕，下曲上直，用约束带妥善固定。正确、安全、舒适的体位至关重要，既保障了手术的顺利进行又避免了新的损伤。
4.4检查安全细节。
选用小儿专用的电刀负极板；患儿身体和四肢不可接触金属物品；选择较细、适宜的导尿管导尿，避免尿道损伤；皮肤消毒的时候浓度适宜，尽量不要浸湿床单；术毕揭掉负极板时，一手压住患儿皮肤一手缓慢轻轻拉动，以防伤及患儿皮肤。
4.5严格执行无菌技术操作原则。
自己做到并监督手术台上的医生严格执行无菌操作，可疑和污染的物品不可再用。手术区域和器械台尽量保持干燥、整洁无血迹；温盐水冲洗胸腔的时候，切口加以保护，防止盐水外溢浸湿无菌巾，因虹吸作用而增加感染几率，如溢出浸湿应加铺无菌巾，严格控制感染。
术毕，移动患儿时，应先夹闭胸腔引流管，防止引流液及气体反流进入胸腔，同时夹闭导尿管，防尿液逆流引起尿路上行感染。
4.6手术室全体医护人员各司其职，配合默契，动作娴熟准确，熟悉手术步骤和器械性能，才能尽量缩短手术时间，确保手术的完美成功，减少并发症，促进患儿术后迅速恢复。
论文作者:杨华
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
标签：患儿论文; 异物论文; 支气管论文; 手术论文; 胸腔论文; 静脉论文; 皮肤论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;