（1天津中医药大学 天津 300193；2天津市中医药研究院附属医院 天津 300120）
摘要：本文对张宗礼教授采用调理三焦法治疗水肿的诊疗思路进行介绍。张宗礼教授强调三焦不利是导致水肿产生的病理基础，提出调理三焦的目的在于恢复水道、气道的畅通，恢复各脏腑的生理功能。本文在《黄帝内经》有关三焦理论基础上，从基础理论出发探讨、总结张宗礼教授采用调理三焦法治疗水肿的理论基础和治疗思路。
关键词：《黄帝内经》；调理三焦法；水肿；治疗思路
Abstract: This paper presents professor Zhang Zongli’s experience in diagnosis and treatment of edema which bases on the therapy of conditioning Triple Energizer in Huangdi’s Canon Medicine.Professor Zhang emphasizes that dysfunction of Triple Energizer is the phathogenesis of edema. The aim of conditioning Triple Energizer is to recover the circulation of qi and fluid .Then the function of Zang and Fu can be normal.
Key words: Huangdi’s Canon Medicine; Conditioning Triple Energizer;Edema; Experience in diagnosis and treatment
[中图分类号] R256.51[文献标识码]A文章编号：
张宗礼教授，天津中医药大学教授，硕士生导师，天津市中医药研究院附属医院主任医师。从事中医临床及教学工作30余年，学验颇丰。近年来，张宗礼教授采用调理三焦法治疗水肿，取得了较好的临床疗效。本文以《黄帝内经》关于三焦理论为基础探讨张宗礼教授治疗水肿的诊疗思路。
张宗礼教授认为临床所见的水肿属于《内经》中“水”的范畴，临床多表现为颜面部，下肢甚至全身水肿。与《内经》中“目下肿”、“目窠上微肿”、“足胫肿”、“腹乃大”、“时咳”等症状相一致。张教授认为《内经》中所包含的水肿范围比较广泛，但在临床治疗时应将肝脏损伤导致的水肿除外，此类疾病应以鼓胀进行辨证论治。
1.《内经》对三焦理论的论述及三焦在水液代谢中的重要作用
1.1《内经》对三焦理论的论述
《黄帝内经》对于三焦的论述有七十多处【1】，主要包括六腑、经络、部位、功能、病名几个方面：
第一，六腑三焦。《素问·金匮真言论》：“三焦六腑皆为阳”。《内经》认为三焦是一个有名有形的实质器官，与六腑一样属阳居于腹腔之中。
第二，手少阳三焦经。《灵枢·经脉》篇中对手少阳三焦经的走行进行描述。
第三，部位三焦。《内经》对三焦的最早认识就是按照部位来说的，《灵枢·营卫生会》“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并于胃中，出上焦之后”；“下焦者，别回肠，注入膀胱，而渗入焉。”这与《难经》中对三焦“有名而无形”的描述相一致。
第四，三焦的功能。首先三焦具有和六腑相一致的功能：行津液，传化物，泻而不藏。其次是三焦的独特功能：运行水液，通行诸气。
第五，三焦疾病。《内经》中也有有关三焦病症的名称。如：“三焦胀”、“三焦病”、“三焦约”、“三焦咳”等，但没有进行辨证用药的总结。
1.2三焦在水液代谢方面的重要作用
三焦作为人体一身之气的通路，自下而上、自上而下将人体之气布散全身，三焦主持诸气不能则气滞水停，导致水肿的产生。且三焦是人体的水道，水液必须依赖三焦才能够实现升降出入。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱······”。这从生理角度阐释肺、脾、肾在水液代谢方面的重要作用。在《景岳全书·肿胀》中所说：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水最畏土，故其制在脾”。这则从阴阳五行生克的角度为治疗水肿从肺、脾、肾入手提供理论依据。《内经》认为肺、脾、肾分属上、中、下三焦，与三焦的关系十分密切。
2.张宗礼教授对《内经》中三焦理论的理解
历代对三焦是否为“有名无形”的争论不断。张教授认为是否有形并不重要，三焦的部位划分以及功能是不容置喙的。他将三焦作为一个大腑，临床治疗疾病从三焦本身的功能着眼。在治疗水肿病时，他认为三焦的气化作用十分重要，而中焦脾胃是三焦气化的枢纽，所以他在辨治用药时注重恢复三焦气化功能，健运脾胃。
对《内经》中对三焦经的论述，张教授认为手少阳经与膻中相通，膻中是气之海，臣使之官，所以在临床采用调理三焦法治疗水肿时重视三焦气机的作用。
张教授认为《内经》中的“三焦胀”、“三焦病”、“三焦约”、“三焦咳”等病名均将三焦作为六腑三焦进行定义的，但他在临床辩证论治水肿时多从部位三焦入手，采用“以三焦为纲，寒热虚实为目”的辩证方法。
3.张宗礼教授调理三焦法治疗水肿的辨证要点
张教授辨治水肿主要从三焦的虚实寒热进行。具体内容如下：
3.1上焦病
张教授主要将上焦病分为两种：上焦虚寒证以及上焦实热证。涉及病位主要包括心肺两脏。
上焦虚寒证：上焦阳气不足，导致心阳衰微，精神不守，出现失眠、手足不温等症状；寒主收引，导致肌凑郁闭，汗出不畅，水液不能从毛孔出；肺为水之上源，阳气不足，导致高原水泛日久形成水肿。肿势剧者，上凌心肺导致胸闷憋气，气喘咳嗽等症状。
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上焦实热证：火热炎上，出现目赤，头痛等症；热扰神明，出现心烦、胸膈烦闷等症；肺主气，通调水道，邪热乘于肺导致肺管不利，气道涩，停水不化导致溲赤便干；邪热郁于肺，煎熬津液成痰，湿热搏结，不得发越导致有汗不多；日久发为水肿。
张教授将中焦病也分为两种：中焦虚寒证和中焦实热证。主要涉及病位：脾胃两脏。
中焦虚寒证：中焦脾胃主受纳腐熟水谷，脾胃得温才能行使该职能，营养全身。若中焦虚寒，脾胃不能升清，通降，出现饮食不化、飱泄、腹痛等症。脾胃为水液运行的枢纽，枢纽不旺导致水液停滞，形成水肿。
中焦实热证：中焦负责传糟粕，蒸津液，化精微，通行营卫，脾主升清，胃主降浊，若热结于中焦会导致上下隔绝，闭塞不通，出现身重、痞满等症状。湿热中阻，损伤脾胃，脾胃转输能力减弱，水湿壅滞导致水肿产生。
下焦病症也被张教授分为两种：下焦虚寒证和下焦实热证。主要病位为：肝肾。
下焦虚寒证：下焦虚寒，固摄、行水能力不足，导致二便异常；寒凝于肝导致少腹拘急疼痛。相火衰微导致腰膝酸冷等症状。先天之本不足或久病耗伤肝肾阳气，水湿输布异常，膀胱开阖失职，气化失常，水泛肌肤导致水肿的产生。
下焦实热证：下焦邪热壅滞出现尿、血尿、二便不利症状等症；肝火上炎导致眩晕、烦躁等症状。相火妄动导致五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软等症状。膀胱与肾俱热，热传于胞，热气太盛导致截涩，小便不通，形成水肿。
4.张宗礼教授调理三焦法治疗水肿的用药特点
《黄帝内经》认为治疗水肿的原则在于：“平治于权衡”和“疏涤五脏”使“五阳以布”。张教授从三焦入手条畅各脏腑，阴阳之间的平衡。在具体治疗时遵从《内经》中“去菀陈莝”和“开鬼门，洁净府”的方法。具体用药如下：
张宗礼教授在治疗上焦虚寒导致水肿时更加重视心阳的作用，心为君火，为阳中之火，如烛火照万物，只有君火旺盛才能内养脏腑、外滋百骸，且水得温则行，所以在治疗时多采用桂枝，薤白，干姜等温补心阳之药。在治疗上焦实热导致水肿病时重视肺的宣发作用，邪热郁结于上焦，采用宣发肺气、调和营卫的方法，透邪外出，对入里的邪气也要给予其外透之路，因势利导，使其外出而解，多采用药性轻清宣透、芳化轻扬之品，若使用厚味沉降之品，凡滋腻重浊之物会导致邪气内陷，不利于邪热外达，多采用金银花，桑叶，连翘，蜜枇杷叶【2】等。张教授认为治疗上焦病症的药物剂量不宜过大，煎煮时间要短，避免药效挥发太过。
张宗礼教授在治疗中焦水肿病时认为宜调平求和，治疗时要顾及脾胃气机之升降，使脾胃各自的功能恢复，使升降得以协调、燥湿得以相济、寒热得以平调、虚实得以纠正，从而达到中焦平衡的治疗目的，正如吴氏所说的“治中焦如衡，非平不安”。所以不管是虚寒证还是实热证均采用醒脾法【3】，恢复脾胃升清降浊的功能，用药上多选用生黄芪、白术、茯苓、紫苏叶、荷叶、桑叶、枇杷叶、佩兰、砂仁、苍术、厚朴、清水半夏、泽泻、半枝莲、败酱草、白花蛇舌草、萹蓄、石韦等【4】。这些药物虽辛而不浮，虽重而不沉，同时又考虑到了脾胃自身的特性，标本兼顾，攻补兼施，入中焦以调畅气机，恢复脾胃升降、寒热平衡，水肿随之而消。
张教授认为在治疗下焦病症用药上多选用质重味厚之品，以沉降下焦，直达病位，力达滋补潜镇之功效。下焦虚寒导致水肿病时重视补肝肾阳气，他认为临床上常常忽视肝阳的作用，肝阳虚衰易导致气滞血瘀，水液不行等，故采用槲寄生，续断等补肝肾阳气之品。且此病虽为虚证但临床不可大量应用温补肝肾的滋补制品，防止滋腻碍胃和刚燥耗气的情况出现。对于下焦实热导致水肿病的治疗重点在于通腑泄浊，补肾固精，以起到通利下焦，恢复下焦脏腑功能，消除水肿的作用。药物多选用土茯苓、败酱草、牛膝、大黄、大黄炭、枳壳、炒杜仲、金樱子、桑椹子、枸杞子、炒芡实、荔枝核等滋补质重之品，从而起到通腑泄浊、补肾固精的功效，达到调理脏腑、通利下焦，使水液从二便下的目的。张教授还认为治疗下焦病证的药物剂量宜较大、煎煮时间宜较长，正如吴鞠通所说的：“治下焦如权，非重不沉。”
5.典型医案
张某男 36 主因双下肢水肿两年，加重7天于2015年6月8日来诊。
症见：双下肢中度凹陷性水肿，神疲乏力，腰酸，纳差，大便2-3日一行，舌淡苔白腻，脉沉滑。化验：尿常规示：尿蛋白2＋，余-。
中医诊断：水肿，证属脾虚水停，湿浊中阻。治法：调理三焦，健脾祛湿。
处方：生黄芪60g，生大黄10g，大黄炭15g，醋五灵脂15g，炒蒲黄15g，炒枳壳15g，紫苏叶10g，蜜枇杷叶15g，炒白术15g，茯苓15g。水煎服，日一剂，早晚分服。
2015年6月29日，复诊，双下肢不肿，纳可，小便可，大便日一行，患者自觉乏力症状明显好转，尿常规示：尿蛋白-，余-。
按语：张宗礼教授认为患者虽起始病位在脾，但患者病情迁延日久影响到其他脏腑功能。土不生金，肺不能实现通调水道的功能，导致轻者不升、浊者不降，湿浊郁而不化，外达肌腠，形成水肿。且土不制水，导致肾主水的功能难以实现，肾水泛滥，水湿停滞。此病虽首生于脾，但治疗时需要兼顾他脏，所以张教授主张采用开宣上焦、运醒中焦、通利下焦为治疗水肿的基本治疗大法，三焦分治，调理脏腑，以通为用，通腑泄浊，标本兼治，升降兼顾，上下并治。方中将黄芪作为君药畅通一身之气，恢复三焦气机推动水液运行；用白术，茯苓，健脾益气；且黄芪，白术，茯苓共用补后天以养先天，达到益气健脾、渗湿止泻、充盈肾气的目的。采用紫苏叶和蜜枇杷叶宣发肺气，不仅恢复上焦气化功能，且两味药特异芳香，行气宽中力强，芳香醒脾，调理脾胃升降功能；大黄，大黄炭共用通腑泄浊、化气行水、活血祛瘀。张教授认为治疗水肿并非利水一途，大剂量使用攻水逐水之品如大戟、芫花等往往不能达到预期的目标。因为此病的基础是气虚阳少，脏腑功能不调，采用攻伐之品会导致正气不复，脏腑不调，湿邪难去，所以采用调理三焦恢复人体气道、水道功能的方法，协调上、中、下三焦之间的关系，使虽利水但不采用逐水剂也能达到去除水肿的效果。
参考文献：
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[4]韩阳，何学志等.张宗礼教授运用醒脾法治疗慢性肾功能衰竭临床经验[J].中华中医药杂志，2012，27（8）：2098-2101
[5]孙广仁.中医基础理论[M]，北京：中国中医药出版社，2002年，第一版：92
收稿日期：2015-10-24
论文作者:李林1， 张宗礼2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：水肿论文; 中焦论文; 礼教论文; 脾胃论文; 内经论文; 黄帝内经论文; 功能论文; 《健康文摘》2015年12期论文;