无锡市第八人民医院
摘要：目的：总结经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的护理措施。方法：回顾性分析187例经皮肾镜碎石取石术病人的临床资料。结果：本组病人均顺利完成经皮肾镜碎石取石术，术后出血4例，无一例死亡。结论：加强经皮肾镜碎石取石术的围术期护理有利于并发症的防治。
关键词：经皮肾镜取石术；肾结石；出血；并发症
经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年来新兴的肾结石的治疗手段，具有创伤小、恢复快的优点。2011年3月—2013年12月我科行PCNL治疗肾结石病人187例，经积极治疗和精心护理，效果满意。现将围术期护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者187例，男106例，女8l例。年龄17～8l岁，平均47岁。双侧肾结石32侧，单侧肾结石155例。孤立肾鹿角形结石2例，蹄铁肾鹿角形结石1例，其余均是多发性、鹿角形以及大于2．5 cm的肾结石。经泌尿系X线片（KUB）测定肾结石大小为2．8 cm×2．0 cm一8．8 cm×5．0 cmo 117个左肾和70个右肾的复杂性结石进行PCNL（双侧肾结石患者进行单侧PCNL，另一侧肾结石择期处理，有5例同时行双侧PCNL）。血肌酐（scr）升高者15例，Scr最高达268．6 trmol／L。尿常规检查WBC>10个／UL有73例。中段尿培养有细菌生长31例。37例既往有肾结石手术史。合并糖尿病者5例，高血压者38例，冠心病者2l例。
1.2 手术方法
采用全身麻醉，术前取截石位行膀胱镜患侧逆行插管，再改俯卧位。在B型超声定位后，用穿刺针从腋后线第12肋下缘交界处刺入，见尿后退出针芯，将斑马导丝置入肾集合系统内，退出穿刺针，之后先后用F8～F18筋膜扩张器依次扩大肾工作通道，再将Storz输尿管镜进入肾集合系统，找到结石后将气压弹道碎石冲击杆送达结石表面，将结石碎成细小碎块，用注水的方法将小结石碎块冲出体外。经输尿管镜工作通道将F5双J管留置于输尿管内，并使两端分别置入膀胱、肾盂内，退出输尿管镜，留置F16肾造瘘管。
1.3结果
187例手术中，一期取净结石161 例，1 周后二期手术取净结石25 例，1 例因出血中转开放手术。手术时间为42～115 min，平均65 min。术中平均失血量约100 mL，无尿外渗及肾脏穿孔等严重并发症。平均住院9 d。随访3～6 个月，无出血及感染等并发症。
2围术期护理
2.1术前护理
2.1.1术前准备
术前行KUB、IVU、双肾CT、ECT检查明确诊断并了解双肾功能，行血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。并做好备皮、合血、皮试、清洁洗肠等常规术前准备。高血压病人应将血压控制在正常范围内。了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药。病人全身麻醉，麻醉时体位取肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位或患侧软枕垫高30°俯卧位，软枕外包裹棉布须尽量平整无皱褶，胸部放一气囊枕头，头偏向一侧，头下放一头圈。使病人尽量处于舒适放松体位，严防肢体受压。
2.1.2心理护理
根据病人不同的文化层次、年龄、职业、心理素质以及对本疾病认知度的不同，进行针对性讲解，耐心回答病人提出的问题。根据病人的心理特点加强疾病相关知识的宣教，用通俗语言与病人和家属进行沟通。向病人及其家属介绍我科开展PCNL的概况、手术特点、优点、术后可能发生的并发症及注意事项，增加病人及家属对手术方式的认识，以便病人积极配合治疗。请PCNL成功病人给他们讲解手术感想等，使病人以最佳的心理状态接受手术治疗。
2.2 术中配合
2.2.1 消毒铺巾
常规消毒后，除覆盖无菌巾外，其上铺盖脑科手术巾，使操作过程中灌洗液流出后进入其下部收集袋中，避免病人身体长时间与灌洗液接触，确保手术顺利进行。
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2.2.2 灌洗液管理
术中为保持术野清晰，需大量的脉冲灌洗液，灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量大，容易造成水中毒。应选用加热至37 ℃左右的生理盐水作灌洗液，以减少机体温度的过度下降，防止病人寒颤。随时调节脉冲灌洗液的流量和压力，使流量保持在200～400 mL/min，压力保持在15～30 kPa。
2.2.3 护士素质要求
器械护士一定要经专业培训，熟悉各种设备的特点，对整个手术过程进行有效质量管理。固定巡回护士，便于默契配合，缩短手术时间
2.3术后护理
2.3.1一般护理
术后平卧8～12 h，给予吸氧，监测生命体征变化。遵医嘱予以静脉补液2 500～ 3 500 mL以增加尿量，利于碎石排出。准确记录病人24 h出入量，肾造瘘管引流液量。鼓励可进食的病人多饮水，术后1～2 d绝对卧床休息。
2.3.2病情观察及护理
严密观察病人生命体征的变化，遵医嘱予心电监护及持续中心吸氧共10 h，每小时测血压、呼吸、脉搏1次，连续6 h，平稳后改2 h测1次，3次平稳者可停测血压。观察伤口是否有渗血，妥善固定肾造瘘管及尿管，保持引流通畅；防止尿管、肾造瘘管受压、打折、脱落；密切观察尿液、引流液的颜色、性质和量；询问病人是否有腰胀痛等，发现异常及时报告医生处理。
2.3.3饮食指导
病人胃肠功能恢复后给予流质饮食，如无不适，逐渐过渡到半流饮食、普食，指导病人多吃含粗纤维的饮食，保持大便通畅。
2.3.4并发症的观察与处理
2.3.4.1并发症护理
2.3.4.1.1出血与血尿密切观察引流液颜色的变化及切口渗液、渗血情况。本组患者术后均有不同程度的肉眼血尿。15例患者术后血尿明显经夹闭造瘘管2 h后血尿消失；部分血尿较红者使用止血药，均在1—3 d内血尿消失。
2.3.4.1.2发热与感染严密观察体温和血象的变化。本组少数患者术后出现体温升高达38～39℃，这可能与本身存在的尿路感染有关外，还与手术造成肾盂压力高、手术时间长、冲洗及输尿管逆行插管有关心。应注意监测体温波动的变化，加强抗感染治疗，同时鼓励患者多饮水，并保持引流的通畅。高热时及时采取降温措施。
2.3.4.1.3尿瘘多为引流不畅所致。严密观察术侧肾周有无肿胀，敷料有无渗湿，询问患者术侧有无胀痛等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生。
2.3.4.1.4肾、输尿管穿孔发生穿孔时，因尿液渗入肾周及腹腔，引起急性腹膜炎，患者可有腹胀、腹痛、压痛、反跳痛等症状。护士术后应严密观察患者腹部情况，以及早发现患者的异常情况，及时处理。
2.4出院指导
嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在1 500 ml以上。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1～2个月内拔管。护理体会泌尿系结石是一种常见病、多发病，在我地区尤为高发。常规肾脏切开取石术时间长、创伤大、恢复慢，而经皮肾镜碎石术创伤小、恢复快、效果可靠，为泌尿外科患者提供了一个全新的选择和治疗方案。通过总结187例经皮肾镜碎石术围手术期护理，我们认为做好术前护患交流，使患者明确手术优点及注意事项并进行相关健康知识的灌输，引导、帮助患者调整最佳心态，积极配合手术，同时精心、细致、有效的术后观察和护理也是提高手术效果的关键，合理的出院指导更能体现该项技术的优点。
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论文作者:喻兰兰,姜海燕
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
标签：病人论文; 结石论文; 肾结石论文; 手术论文; 碎石论文; 患者论文; 术后论文; 《健康世界》2015年24期论文;