范新广
黑龙江省鸡西市鸡东县中医院 158200
【摘 要】目的：探讨胃十二指肠溃疡的手术治疗。方法：对胃十二指肠溃疡患30例者手术治疗方法资料进行分析。结果：本组收治的胃十二指肠溃疡行手术治疗患者经治疗均痊愈出院。结论：胃十二指肠溃疡对于并发急性穿孔、出血、梗阻、瘢痕性幽门梗阻及癌变，或者药物治疗无效的患者，仍需外科手术治疗。
【关键词】胃十二指肠溃疡；手术治疗
【中图分类号】R632.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-339-01
胃、十二指肠局限性组织损伤，可累及胃的黏膜层、黏膜下层和肌层，称为胃十二指肠溃疡，又称为消化性溃疡。胃十二指肠溃疡的病因并非单一因素，而是胃酸分泌异常，幽门螺杆菌感染和黏膜防御机制的破坏及一些综合因素共同作用的结果。胃溃疡与十二指肠溃疡统称为消化道溃疡，但两者之间差别仍很显著。胃溃疡病人基础胃酸分泌平均为1.2 mmol/h，明显低于十二指肠溃疡病人的4.0 mmol/h。部分胃溃疡可发展为胃癌，而十二指肠溃疡很少恶变。因此，胃溃疡的外科治疗尤显重要。选取2014年3月~2015年6月收治的胃十二指肠溃疡手术治疗患者30例临床手术方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的胃十二指肠溃疡患者30，其中男18例，女12例；年龄31~74岁，平均年龄46岁。十二指肠溃疡或穿孔24例，胃溃疡或穿孔6例；术前均行胃镜检查确诊。
1.2 方法
1.2.1胃溃疡外科治疗 胃溃疡的外科手术治疗，尤其是I型胃溃疡，目前大多主张用Biltroth-Ⅰ式手术，即胃大部切除胃十二指肠吻合术。近年来主张切掉包括溃疡在内的50％左右的胃即可。其治疗机制是胃幽门窦部黏膜内的G细胞释放促胃液素进入血液循环，作用于分泌胃酸的壁细胞和分泌胃蛋白酶的主细胞。切除胃幽门窦部，换言之就是切除了黏膜内释放促胃液素的G细胞，没有G细胞释放促胃液素刺激，壁细胞就大大减少了胃酶分泌。同时由于切除了大部胃体也使分泌胃酸的壁细胞和分泌胃蛋白酶的主细胞腺体数大大减少。这种术式的优点是吻合后的胃肠道符合人们的正常解剖生理，食物经吻合口入十二指肠，减少了胆汁、胰液反流入胃，术后并发症少。Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth-Ⅰ吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术。Ⅳ型，即高位小弯溃疡处理困难根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部分切除术，在不引起贲门狭窄的情况下，尽可能行胃十二指肠吻合，即游离胃小弯侧至贲门部，于贲门下将胃壁溃疡与远端胃一并切除。贲门前小弯处可绕过溃疡切除，小弯侧闭锁，再切除胃远端50％，为防止反流性食管炎也可行Roux-en-Y胃空肠吻合。溃疡位置过高可以采用旷置溃疡的远端胃大部分切除术治疗。术前或术中应对溃疡做多处活检以排除恶性溃疡的可能。对溃疡恶变的病例，应行胃癌根治术。
1.2.2十二指肠溃疡的外科治疗 十二指肠溃疡的外科治疗，采用Bill- roth-Ⅱ式术式即胃大部切除胃空肠吻合术和选择性或高选择性迷走神经切断术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近些年，国内外专家一致认为切除胃的60％即可。Billroth-Ⅱ式手术方法的优点，是由于切除了足够的胃而不至于吻合口张力过大，术后复发率低。术后胃液与食物不经过十二指肠直接进入空肠，如溃疡本身不切除也能愈合。缺点是远期并发症高，特别是碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡。胃酸分泌受迷走神经调节，迷走神经兴奋可以通过迷走迷走神经长反射和壁内神经丛的短反射引起神经性胃酸分泌，胃幽门窦的壁内神经丛作用于胃窦的G细胞，使其释放促胃液素，促胃液素经血循环作用于胃壁细胞分泌胃酸。迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的原理是由于切断了迷走神经，即消除了神经性胃酸分泌，又减少了体液性胃酸分泌，从根本上消除了导致溃疡发生的主要因素。迷走神经切断术可按切断的水平不同分为迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性胃迷走神经切断术。因迷走神经干切除术在切断胃迷走神经的同时也切断了支配肝、胆、胰和小肠的肝支和腹腔支，可引起胃排空障碍、小肠吸收失调引起顽固性腹泻及胆囊舒缩功能障碍导致胆囊结石等。所以现已不常用。选择性迷走神经切断术是在迷走神经左干分出肝支，右干分出腹腔支后再将迷走神经予以切断，切断了到胃的所有迷走神经支配，减少了胃酸分泌。该术式保留了支配肝、胆、胰和小肠的肝支和腹腔支，可避免其他内脏功能紊乱，但是由于支配胃窦部的迷走神经被切断，术后胃蠕动减退，往往引起胃潴留，而必须加做胃幽门成形术等胃引流手术。高选择性迷走神经切断术是指切断支配胃底胃体贲门部的迷走神经，保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经分支，即鸦爪分支。保留迷走神经左干发出的肝支和迷走神经右干发出的腹腔支。优点是由于切断了迷走神经对胃底胃体贲门部的壁细胞的神经支配，使这些部位胃腺体的壁细胞失去了迷走神经的控制，大大减少了胃酸的分泌。同时由于手术保留了幽门，也保留了幽门窦部的鸦爪支，因此，幽门窦部舒缩蠕动功能正常，减少了发生胃潴留、碱性胆汁反流和倾倒综合征等并发症和后遗症的概率。同时，不用加幽门成形术等，是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。
2 结果
收治的30例胃十二指肠溃疡行手术治疗患者经治疗均痊愈出院，住院时间9~18天，，平均住院为10.2 d。
3 讨论
典型的溃疡呈圆形或椭圆形，黏膜缺损深达黏膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生在胃窦部小弯侧，以胃角最多见，胃体部也可见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时出现溃疡称对吻溃疡。
传统手术创伤大，术后胃肠道恢复慢，腹腔镜下胃部分切除术具有无可比拟的优越性。胃十二指肠溃疡多采用腹腔镜辅助下胃大部切除术，切除范围与开腹手术相同。目前国内外普遍认为腹腔镜辅助下手术较全腔镜胃大部切除能明显降低手术费用和手术难度，减少手术时间和手术并发症发生的机会。手术只需紧贴胃壁游离远端胃，游离充分后，在剑突下做一小切口，切断胃壁行远端胃大部切除术，再行Billroth-Ⅰ式或Billroth-Ⅱ式吻合，手术难度不大。对于寻找病灶困难的病例，可于术前30 min经内镜定位并注入亚甲蓝标记，或术中内镜协助定位。总之，腹腔镜治疗胃良性疾病只要严格把握手术适应证，熟练应用腹腔镜技术，对于不同位置、性质的病灶因地制宜，灵活多变地处理，是安全可行的，能够达到开腹手术同样的效果。
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论文作者:范新广
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/27
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