哈尔滨市呼兰区中医医院 黑龙江哈尔滨 150500
【关键词】滑囊炎；症状；临床效果
鹅足滑囊炎是指内侧副韧带胫骨平台内侧的附着点与股薄肌、缝匠肌和半腱肌肌腱组成的联合肌腱之间的滑囊炎症。尽管可因直接的创伤引起，但是更为常见的病因是由于步态异常发展而来。膝关节、髋关节以及骨盆问任何正常机械关联的丧失和异常，都将对三个肌腱的附着点产生异常的牵拉效应（股薄肌起于耻骨、缝匠肌起于髂骨、半腱肌起于坐骨）。这种步态紊乱可导致摩擦增加，压力增大，最后引起鹅足滑囊炎。该病常常伴有膝关节骨性关节炎、慢性膝关节渗出或者其他膝关节内在病变。
1 症状
患者主诉膝关节疼痛，这种疼痛常常位于膝关节内部定位明确的一块区域。在描述局部激惹症状时，患者常用一个手指指着这块区域。
“我的膝关节就在这个地方非常痛（指着膝关节内侧面）。”
“我无法侧身睡觉。我的两个膝关节接触时，膝关节内侧就特别痛。”
“我不知道怎么了。我没受过伤，但我的膝关节内侧却慢慢发展到现在这么痛。”
“我的膝关节内侧看起来有一点肿，而且轻轻一压就痛。”
“我睡觉时两腿之间要放一个枕头，因为我的膝关节一碰就痛。”
“我在打棒球跑位时被撞了一下。球击中了我的膝关节内侧。实在是太痛了，以至于好几天我都没法走路。”
2 检查
检查项目包括胫骨平台内侧压痛的评估、彻底的膝关节检查以及患者步态的分析。
平行于胫骨结节水平，内侧关节间隙下方2．54～3．18cm（1～1．25in）处有局部乐痛。这块区域呈正方形，位于内侧胫骨平台凹面中线。
内侧副韧带的外翻应力试验并不加重疼痛，也就是说，不存在内侧副韧带扭伤的表现。
对于任何原发的可能影响步态的肌肉骨骼病变，都要进行膝关节和下肢的检查。
3 X线检查
膝关节X线平片对于诊断不是必需的，因为无论是软组织或是沿胫骨平台内侧都观察不到特异性改变。但是，强烈推荐行膝关节的x线检查，用以评估伴随的骨性关节炎或风湿性关节炎（膝关节渗出最常见的病因）的严重程度。
4 特殊检查
对于没有并发症的鹅足滑囊炎患者，并不需要进行特殊检查来确诊。但当滑囊炎是山潜在的步态紊乱所引起时，X线平片、关节穿刺或MRI就是必要的了。
5 诊断
如果有胫骨平台内侧局部压痛而无内侧副韧带扭伤的征象，且局部阻滞可以缓解疼痛，则可以做出诊断。滑囊内局部阻滞被用于鉴别疼痛症状是由滑囊炎引起的，还是由内侧间室骨性关节炎、髌股关节综合征以及内侧半月板撕裂所引起的。
6 治疗
治疗的目标是减轻滑囊疼痛肿胀，确定并治疗任何潜在的导致步态异常的病因。急性滑囊炎选择限制膝关节屈曲、避免遭受真接压力以及冰敷进行治疗。当滑囊炎的症状和体征持续存在时，则首选注射皮质类固醇激素。当滑囊炎合并有膝关节、髋关节或者踝关节（距小腿关节）功能紊乱的任何一种时，那么治疗必须同时针对这两种疾病。
6.1 第一阶段 获得膝关节x线平片，包括髌骨轴位像；评估股四头肌l办调性：评估步态。如果原发疾病（如膝关节渗出、膝关节骨关节炎、双下肢不等长、脑卒中导致肌肉力量不均衡）的症状重于滑囊炎本身的症状，那么直接针埘潜在导致步态紊乱的疾病进行治疗。
进行滑囊局部阻滞，让患者行走，确定疼痛缓解度，评估滑囊炎在患者当前的症状中起到的作用。
劝告患者不要下蹲和反复屈膝。
避免一切直接压力作用于膝关节，推荐夜间在两膝之间垫一个枕头。
白天建议使用套式膝关节橡胶支具，以保护关节免遭直接压力。
劝告患者避免双腿交叉的动作。
限制反复屈膝。
症状急性发作时建议使用冰敷。
使用非甾体类抗炎药物。但应注意，口服药物在这种相对独立的结构中浓度可能不够充足。
6.2 第二阶段（对于症状持续6～8周的持续病例）注射甲泼尼龙。
如果第一次注射后症状和体征缓解小于50%，那么在4到6周时重复注射1次甲泼尼龙。
继续寻找原发病因。
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6.3 第三阶段（症状改善后8～10周）开始负重下直腿抬高训练。症状得以控制以前，建议患者在蹲、跪和反复屈膝时要保持谨慎。
7 理疗
理疗在鹅足滑囊炎的治疗中起不到直接的作用。恢复期可以进行股四头肌和胭绳肌的整体协调性训练。滑囊上冰敷可以有效地控制疼痛和某些肿胀。使用氢化可的松凝胶超声渗透疗法可以为虚弱患者提供暂时性的疼痛缓解。推荐膝关节整体功能康复，重点强调通过直腿抬高训练提高股四头肌和胭绳肌的协调性。
8 注射
局部注射用于：①确诊；②治疗原发性滑囊炎；③治疗原发步态紊乱纠正后仍持续存在的滑囊炎。
体位患者取仰卧位，下肢伸直外旋。
表面解剖及进针点 找到胫骨结节和小腿内侧中线并标记。进针点位于中线与胫骨结节水平连线的交点处，或者是内侧关节间隙下约3．81cm（1．5in）处。
进针角度及深度垂直皮肤进针，略微朝向胫骨平台内侧凹面的上方。进针深度一般控制在胫骨骨膜浅面0．32cm（1／8in）或1．27～3．81cm（0．5～1．5in）深。
麻醉皮肤表面喷洒氯乙烷。在肌腱的软组织平面以及胫骨骨膜上方0.32cm（1／8in）处进行局部麻醉（每处0．5m1）。
技巧用22号针头穿过皮下脂肪直至有轻微抵触感的联合肌腱处。此处可注射麻醉药以使患者感到舒适。之后再轻柔地进针0．95cm（3／8in）直至坚硬的胫骨骨膜，立即退针0．32cm（1／8in）以避免注入内侧副韧带。滑囊位于内侧副韧带和肌腱之间，此处注入麻醉剂和皮质类固醇激素。注射过程应该很顺畅，几乎感觉不到抵抗力。如需用力注射通常提示注射位置错误（过深）。
9 注射后处理
休息3d，避免一切直接压力压于膝关节，避免蹲、跪、反复屈膝超过90。以及不必要的站立和行走。
建议仅于基本步态紊乱t分严重的情况下，使用拐杖3～7d来减轻负重。
使用冰敷（每4～6h敷15rain）、对乙酰氨基酚（1 000mg，2／d）来缓解注射后的酸胀和疼痛。
膝关节保护3～4周，这期间限制反复屈膝、蹲、跪和不必要的行走。
第4天开始进行股四头肌直腿抬高训练，以增加对膝关节的支撑。
对于股四头肌协调性差或者频繁腿打软的患者，推荐使用临时支具3～4周，如髌骨限制支具或粘贴式直腿支具。
如果疼痛复发或持续，则在第6周时重复注射皮质类固醇激素1次。
如果初步治疗效果不满意，则重拍x线平片（站立正位和双侧轴位像）或者MRI（比如明确晚期退行性关节炎的存在，髌股关节高度半脱位，退行性或创伤性半月板撕裂）。
对于有慢性症状的患者，告诫他们要长期限制屈膝（30°～45°），减少体重的影响。
如果连续两次抽液和注射治疗均未能消除肿胀，患者仍主诉负重时疼痛，那么就请骨科医生会诊。
10 外科治疗
很少需要进行滑囊切除术（<l%的病例）。
11 预后
原发滑囊病变以及继发的鹅足滑囊炎（与基本步态紊乱相关）皮质类固醇激素注射有显效。如果注射位置正确，原发滑囊炎均会在注射后彻底痊愈。这些病例不需要进一步的治疗。然而，对于继发性滑囊炎，如果没有同时治疗潜在的膝关节渗出、关节炎、短腿或其他的步态紊乱的话，那么注射持续疗效可能十分短暂。任何鹅足滑囊炎持续存在的患者都应该接受彻底的检查，通过查体和影像学手段评估步态、膝关节、髋关节以及踝关节的情况。
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论文作者:刘惠勇
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：膝关节论文; 步态论文; 胫骨论文; 患者论文; 症状论文; 肌腱论文; 关节论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;