陈芳
湖北省黄石市疾病预防控制中心 湖北黄石 435000
摘要：目的探讨上消化道出血患者的有效护理方法和护理途径，提高护理质量，低死亡率.方法 总结104例上消化道出血患者的护理经验.结果通过密切观察、急救、常规、饮食、心理等方面护理，104例患者治愈出院88例，好转出院6例，转外科治疗7例，死亡3例.结论临床护理观察是临床诊断治疗的重要保障.
关键词：上消化道出血；护理；方式探讨
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血，以呕血或黑便为主的表现临床症状。国外资料显示，上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1%，其病死率接近10%。国内目前尚无相关资料。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血，占55%～74%；食管胃底静脉曲张破裂出血，占5%～14%；贲门黏膜撕裂（Mallory2Weiss）综合征，占2%～7%；血管病变，占2%～3%；肿瘤，占2%～5%。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。[1]
1.临床资料
我院2010年1月-2013年1月共收治104例上消化道出血病人，现将护理总结如下. 1临床资料104例上消化道出血病人中，男67例，女37例；年龄35岁～77岁，平均56岁；出血原因包括消化性溃疡（包括胃、十二指肠溃疡）49例，肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化17例，急性胃黏膜病变15例，消化系统肿瘤7例；均有不同程度的呕血、便血、发热、白细胞升高、出血后疼痛、休克症状、精神软弱，乏力等.
2.观察和判断病情
2.1首先判断是否是上消化道出血、呕血及黑便是主要依据。但需排除鼻腔或口腔出血（如鼻腔出血、拔牙、扁桃体摘除术）时吞下血液，或与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽畜血液所致的粪便变黑鉴别，以及呕血与咯血的鉴别。
2.2估计出血量①动态观察血压、脉搏：如病人出现急性循环衰竭，血压下降，表示失血量占全身总血量20%左右。应观察24-72小时。血压、脉搏与出血量的关系：收缩压﹥13.30kpa，估计出血量﹤200 ml；收缩压为11.97 kpa，估计出血量﹥500-1000ml；收缩压﹤9.31 kpa，估计出血量﹥1000ml。②除观察呕血、黑便的量、性质、次数、速度外还应了解以下几点：大便隐血试验阳性提示每日出血量﹥5ml，出现黑便提示出血量在50-70 ml以上，胃内积血量达250-300ml可引起呕血，出现柏油样便提示出血量为500-1000ml③出血后的症状和体征：出血后15分钟内无症状表示出血量少，一次出血量不超过400 ml/小时，一般不引起全身症状，因有组织液和贮存的血液所补充，当出血量超过500 ml，且速度较快可出现头昏、无力、心悸，心动过速、血压下降等。
2.3判断出血是否停止病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄，提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再出血。①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色（因出血量多血液未能与胃酸作用而呕出）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆黑便次数增多，粪质稀薄，由柏油样便转为暗红色或鲜红色（因出血多而血红蛋白的铁未能蛋白肠内硫化物作用，血液在肠内推进快，粪便为暗红色、甚至为鲜红色），伴肠鸣间亢进。②周围循环衰竭的表现经足量补容后未见明显改善或好转后又恶化、血压波动、中心静脉压不稳定。③红细胞数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞数持续或再次增高。④足量补液，尿量正常的情况下，血尿素持续或再次增高。⑤门脉高压的患者原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
3.一般护理
3.1休息：轻者卧床休息，可下床上厕所，重者应绝对卧床休息，保证睡眠，减少和清除外界不良刺激，可减少出血和促进止血。
3.2饮食：合理饮食能促进止血，饮食不当可加重出血，根据不同病情给予不同饮食。①大量呕血伴恶心，呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化性溃疡者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合有利止血。出血停止后可渐渐改为营养丰富、易消化无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。②食管，胃底静脉曲张破裂出血的患者，急性期应禁食，止血后1－2天渐渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。饮食不当是诱发再出血的主要原因之一。避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再出血。
3.3加强口腔、皮肤、肛门等的护理。
3.4心理护理：患者见到呕血，黑便会紧张不安产生恐惧，护士应尽快消除一切血迹，同时安慰病人和关心病人，让其安静，告诉患者正在积极治疗，帮助其消除恐惧、焦虑等心理。说明休息和安静有利于止血，告诉病人有医务人员的及时照顾，不远离患者，准许家属陪伴，让患者有安全感。
3．5三腔管护理：插管前应仔细检查三腔管确无漏气，抽尽气囊内气体，涂液体石蜡后经鼻腔插管至咽喉部，嘱患者作吞咽动作，，当进至65cm时抽出胃液，提示管端已达胃竃部，先向胃囊注气（约150－200ml）毕，将开口处管端反折用止血钳夹住，然后缓慢牵引三腔管有阻力感时，示胃囊到达胃底部，以中等抗力固定三腔管，向食管囊注气100ml后用止血钳夹住管端，用血压计测量囊内压力并记录。一般胃囊压力为6.7kpa，食管囊压为5.3 kpa左右，测压后分别向囊内再注气5－10ml，以补测压时外逸气体。将胃管连接胃肠减压器或定时抽取胃液，观察出血停止与否，三腔管外羰结一绷带，坠以0.5kg重沙袋用牵引架固定。三腔管护理应注意：①放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底粘膜受压过久而致粘膜糜烂、缺血性坏死。②定时测压检查，以防压力不足或过高、达不到止血目的和压迫组织引起坏死。③食管囊充气后患者不能进食，咽口水，应备弯盘、卫生纸等让其吐出擦试，并做好三腔护理，必要时用吸引管抽吸分泌物，防止流入气管引起吸入性肺炎。④鼻腔应保持清洁湿润，插管侧鼻腔滴入液体石蜡，3次/每天，保护鼻腔粘膜，且不要轻易移动管子。⑤定时抽胃内液体和血液，抽净为止，可以减少吸收、避免诱发肝性脑病，并能观察有无继续出血。⑥口唇涂润滑剂以防干裂。⑦确认已止血，则放气观察24小时无出血，可拔管。但拔管前先口服液体石蜡20—30ml，润滑粘膜和管外壁，抽尽囊内气体，以缓慢轻动作拔出三腔管。⑧对昏迷患者可将囊内气体放出后保留三腔管，从胃管内注入流汁和药物。[2]
4.出院指导
帮助病人及家属掌握好上消化出血的基本医学知识水除各种诱因，生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，庆予以开导，原则上强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶，咖啡等忺料，特别是肝硬化患者控制饮食是很重要，指导患者学会自我护理，如发现黑便立即休息，及时就诊，出院后定期门诊随访。
参考文献：
[1]殷占新，郭学刚.选择性动脉造影在消化道出血中的应用价值。中国实用内科杂志。2008年28卷03期
[2]刘飞岚，聂红英，袁三云，胡理，刘海霞.急性上消化道出血的护理策略探讨[J].中国医药导报，2011，（10）.
论文作者:陈芳
论文发表刊物:《健康世界》2018年6期
论文发表时间:2018/5/28
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