新汶矿业集团中心医院 山东泰安 271200
【摘 要】目的 介绍双带袢纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位的手术方法和临床疗效。方法 自2013年6月～2015年9月对96例RockwoodⅢ型完全性肩锁关节脱位采用双带袢纽扣钢板技术重建喙锁韧带内固定治疗。其中男55例，女41例；年龄为18~65岁，平均（43.8±6.9）岁。采用Lazzcano标准评定肩关节功能情况。结果 96例均获得随访6-18个月。所有患者术后X线片检查显示肩锁关节均获得解剖复位。术后1-2个月肩关节功能活动基本恢复正常，基本无痛或轻微疼痛。96例均获得随访6-18个月。平均11.3月。按Lazzcano标准评定肩关节功能96例中，优76例，良20例，优良率100％。结论 双带袢纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位具有手术时间短，创伤小，固定稳定牢固，更符合肩锁关节生物力学要求，可早期进行功能锻炼，无需二次手术拆除内固定等优点，疗效满意。
【关键词】完全性肩锁关节脱位；双带袢纽扣钢板；重建喙锁韧带
【中图分类号】R274.21【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-11-048-01
肩锁关节脱位是一种常见的损伤，经常发生于重体力劳动者、年轻运动员，多为摔伤时肩部着地引起。根据Rockwood肩锁关节脱位分型，Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节脱位采用非手术方法可获得满意的效果，Ⅲ型以上完全性肩锁关节脱位通常需要手术治疗。文献报道有很多手术方法治疗完全性肩锁关节脱位。自2013年6月～2015年9月我科采用双带袢纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位96例，获得满意的效果。现总结报告如下：
1 临床资料
本组病例96例，其中男55例，女41例；年龄为18~65岁，平均（43.8±6.9）岁。致伤原因：交通事故伤46例、运动伤28例、坠落伤12例、其他10例。均为新鲜的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，无合并锁骨骨折，伤后3-5天手术。
2 手术方法
所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。取平卧位，患侧肩部垫高。从喙突尖可触摸的底部至锁骨远端前边缘做弧形切口，显露肩锁关节、锁骨远端和喙突。沿锁骨长轴切开三角肌和斜方肌筋膜，骨膜下分离显露锁骨远端，沿三角肌和胸大肌间隙分离显露喙突内外侧缘及韧带残端。检查肩锁关节间隙，清楚破裂的纤维软骨盘。复位锁骨，判断喙突进针方向，在后交叉韧带定位器保护下，钻入1枚直径1.0mm克氏针作为导针，再用3.5mm空心钻头沿着导针钻一喙突隧道。然后在位于肩锁关节内侧约3cm与喙突同一矢状面稍偏前钻入1枚直径1.0mm克氏针作为导针，再用3.5mm空心钻头沿着导针钻一锁骨隧道。在锁骨隧道外侧1cm处，钻1个直径2.5mm的锁骨隧道。对断裂的喙锁韧带行褥式缝合，先不打结。肩锁关节复位的同时测量锁骨隧道上口与喙突隧道下口的距离，选择袢长度合适的Arthrex纽扣钢板（Retrobutton）。用钢丝对折从上往下穿过直径3.5mm锁骨隧道与喙突隧道，拉出钢丝封闭端，剪下一段纽扣钢板自身所带牵引线，在袢和钢丝间做辅助换线连接，牵拉钢丝，将袢和纽扣钢板自身所带牵引线拉出喙突隧道，将牵引线脱出环线，继续牵拉将环线拉出锁骨隧道上口，锁骨远端加压复位，向上拉出袢，将另一个不带袢的纽扣钢板用持针器插入袢中。先将纽扣钢板侧放，将线穿过钢板的两个孔，然后翻平纽扣钢板，将线打结系紧，使不带袢钢板固定与袢。剪除辅助环线，完成喙锁韧带锥状韧带部分的重建。再将纽扣钢板所带的线钢丝引导下一端穿过锁骨上另一个孔，拉紧打结，完成喙锁韧带斜方韧带部分的重建。再把已缝在喙锁韧带的缝线收紧打结。修复肩锁关节囊，重建三角肌和斜方肌在锁骨远端的止点。术后患肢悬吊保护，常规预防感染治疗。术后麻醉清醒后即可进行肘关节腕关节和手指活动锻炼，术后1周患者肩部疼痛缓解后即可进行肩关节功能锻炼。
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3 治疗结果
3.1 疗效标准 采用Lazzcano标准评定肩关节功能情况。优：肩部无疼痛，无肌力减弱，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙＞5-10mm；差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。
3.2 结果 96例术中术后X线片检查显示肩锁关节均获得解剖复位，内固定在位良好，疗效满意。术后1-2个月肩关节功能活动基本恢复正常，基本无痛或轻微疼痛。96例均获得随访6-18个月。平均11.3月。96例中，优76例，良20例，优良率100％。未出现感染，肩峰撞击，纽扣钢板滑脱、嵌入、断袢、继发骨折，再脱位等并发症。
4 讨论
文献报道有很多手术方法治疗完全性肩锁关节脱位，主要有1.肩锁关节复位和固定；2.肩锁关节复位、喙锁韧带修复和喙突-锁骨间固定；3.两种类型联合用应用；4.锁骨远端切除；5.动力性肌肉转移等。克氏针固定不牢，容易发生克氏针移位，有可能发生严重并发症，如进入胸腔等。螺钉固定容易出现松动、断裂等并发症。目前，治疗完全性肩锁关节脱位以AO锁骨钩钢板的应用最为广泛，临床疗效也较为满意。但仍有部分患者常常抱怨术后患肩存在不同程度的疼痛[1]、活动受限，并存在不同程度肩峰撞击、锁骨及肩峰骨吸收、钢板周围骨折，骨化性肌炎、内固定拆除后脱位复发等风险。肩锁关节稳定性由以下3部分结构维持：1.喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）；2.关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；3.三角肌及斜方肌的腱性附着部分。生物力学研究证实喙锁韧带在维持肩锁关节稳定性中起重要作用[2-3]。本术式从该3方面重建修复了肩锁关节稳定性。具有如下优点：1.手术过程简单，手术时间短，创伤小，对肩锁关节其他结构影响小，不会进一步损伤喙锁韧带和肩峰及锁骨远端，有利于关节囊及韧带修复，减少肩关节炎及关节周围骨吸收，减少术后关节疼痛；2.固定稳定，更符合肩锁关节生物力学要求，可早期进行功能锻炼；3.Mazzocca等[4]通过实验证实，解剖重建喙锁韧带位置维持稳定，且人工韧带采用无结式借2块纽扣钢板固定，应力分散，其强度和刚度超过自身韧带结构的40％[5]；4.双带袢纽扣钢板长期应用于临床，生物相容性好，对周围组织影响小；5.无需二次手术拆除内固定，避免二次手术痛苦和减少医疗费用及脱位复发。注意事项；1.肩锁关节软骨盘损伤严重的应彻底清除；2.喙突要暴露清楚，避免打偏打滑，以避免钢板滑脱；3.控制好钻孔深度，避免损伤喙突下血管神经；4.正确测量和选择合适长度的袢，袢太长容易遗留肩锁关节半脱位，袢太短则复位和固定困难；5.严格把握手术指征，严重骨质疏松、骨质条件差、伴有喙突骨折为手术禁忌。双带袢纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗完全性肩锁关节脱位具有手术时间短，创伤小，固定稳定牢固，更符合肩锁关节生物力学要求，可早期进行功能锻炼，无需二次手术拆除内固定等优点。因使用该手术技术时间短，缺乏长期随访，远期疗效及存在风险还有待研究和证实。
参考文献：
[1] 范钦波，姜勇，李杰，等.TossyⅢ型肩锁关节脱位的手术治疗.解剖与临床，2008，13（5）：352-353.
[2] 侯春林，王诗波，吴涛.锁骨外科学.北京：人民军医出版社，2004.201.
[3] 吴楚君，吕丽涛.张力带并喙锁韧带重建治疗陈旧性Ⅲ度肩锁关节脱位.中国骨伤，2008，21（2），138-139.
[4] Mazzocca AD，Santangelo SA.A biomechanical evalution of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction [J].Sports Med（AM），2006，34（2）：236-246.
[5] Steven Struhl. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations [J].Techniques in Shoulder&Elbow Surgery，2007，8（4）：965-969.
论文作者:潘洪波,金瑞卿
论文发表刊物:《系统医学》2015年11期
论文发表时间:2016/3/28
标签：关节论文; 韧带论文; 锁骨论文; 钢板论文; 纽扣论文; 完全性论文; 肩关节论文; 《系统医学》2015年11期论文;