澄江县人民医院 云南 玉溪 652500
【摘要】目的:采用根本原因分析法分析给药错误发生的原因，并探讨其预防给药错误的措施。方法：建立RCA改善小组，对护理人员进行培训，运用RCA，将我院2018年主动上报的1例给药错误不良事件进行分析，搜集相关的资料，分析发生给药错误的原因，并制定对策。结果：经分析后患者身份识别错误、制度落实执行评价待改进、管理督查体系待改进是发生给药错误的根本原因。结论：采用RCA分析法是分析不良事件的一种有效手段。我院正在使用的移动护士站（PDA)的使用是预防给药错误的有效措施。
【关键词】给药错误事件；根本原因分析法；应用评价
根本原因分析法［1］是一种回溯性失误分析工具，主要的内涵是将分析重点放在整个系统及过程的改善，而非个人执行上的咎责，着眼于发现某个问题的真正的原因。它可以协助找到高风险事件中的问题根源，理清事件发生的本质，为何会发生，并找到预防事件再度发生的方案。给药错误是指由于医护人员导致的不合理用药，对患者造成伤害的可预防性事件。近年来，用药错误的发生十分常见，涉及护士给药错误的相关诉讼件数也呈上升起势。因此，对给药错误进行根本原因分析，针对性地找出根本原因，进行重点干预和安全管理，对降低给药错误事件发生率具有重要意义［2］。我院从2018年开始采用RCA对给药错误事件进行分析，讨论导致给药错误的近端原因和根本原因。我院从2019年开始将移动护士站（PDA)的使用纳入绩效考核，移动护士站（PDA)的使用是预防给药错误的有效措施。现如今，医院应当加强信息技术建设，利用条形码系统在发生错误时给予护士提醒，可有效降低给药错误的发生率［3］。
现采用RCA对1例给药错误的不良事件进行回顾性的分析，探讨给药错误的根本原因及防范措施。
1.病历摘要
患者陈某，男，66岁，2018年11月8日10：00入院，14:00接到化验室危急值报告：血红蛋白54g/L。遵医嘱为患者陈某输血,16:30接化验室电话可取血，值班护士未告知医生开具电子医嘱（0.9%NS250ml+A型悬浮红细胞1.5U单位/静脉点滴)，护士马某未去化验室取血，而是先用0.9%NS250ml准备为患者开通静脉通路。护士马某推治疗车至33床，未核对清楚患者身份，便将0.9%NS250ml输注于躺在33床李某的手臂上。高年资护士朱某17：02巡视病房时发现李某在输液，立即询问得知李某是陈某的妻子，陈某并未在病房，立即给予拔出液体，报告值班医生及护士长。
2.给药错误不良事件RCA步骤
2.1组建团队与资料收集分析
2.1.1组建RCA团队 我院护理部高度重视，组建RCA改善小组，包括护理部副主任、各科室护理骨干，提出查找原因，拿出强有力的改善方案，最大限度的降低护患纠纷的风险。
2.1.2本事件的定义及进行RCA的理由 事件定义为未造成后果事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。本事件伤害程度虽属“无”，但该事件1-2年在某些情形下可能再次发生，风险等级为Ⅰ级，且改事件发生存在系统问题，可以进行RCA。
2.1.3资料收集 收集了相关资料：《医疗质量安全管理核心制度》、《输血安全制度》、《患者身份识别制度》等，访谈了相关人员：当班护士、护士长、高年资护士。根据访谈的结果制定事件系列表，见表1。实地查看了病房的布局、设置，调阅了护理记录单、病历记录，查看护士的排班表、新护士的培训记录、护士工作职责及相关的岗位制度、输血的相关流程、患者身份识别制度的落实及流程执行情况。
2.2近端原因分析
2.2.1操作者 该护士2018年9月轮转来到该科室，在该科室工作2个多月，当天上责任班，没有严格执行输血流程制度，把患者家属误认为患者，没有认真核对身份，并且缺乏沟通，没有严格落实查对制度，没有认真执行“三查八对”，高年资护士未给予认真带教。
2.2.2患者因素 患者对治疗不重视，对疾病认识不到位，私自离开病房。患者家属知识缺乏、思维混乱、自我保护意识低，当护士为自己开通静脉通路时，患者家属没有质疑。
2.2.3工作环境状况因素 事件发生在当天下午，下午上班护士较少，一共3人，比上午少了2-3人，护理人员工作繁忙，杂事多，没有严格按照输血流程执行，没有先去化验室取血，而是先用0.9%NS250ml开通患者的静脉通路，严重违反了操作流程。
2.2.4布局设置因素 应根据实际情况实行弹性排班，在繁忙时段，增加护理人员。
2.2.5管理与培训方面 护士长对新上岗护士没有根据本科室的工作特点和工作流程进行系统培训，导致年轻护士对输血流程不熟悉，风险管理制度不健全，高年资护士监督不到位。
2.3确定根本原因
通过甄别近端原因与根本原因，通过给药错误问题树的分析，RCA小组成员运用头脑风暴、鱼骨图确定此次给药错误的根本原因是：执行面，患者身份识别错误；制度面，制度落实执行评价待改进；管理面，管理督查体系待改进。
2.4拟定对策并实施
通过核心制度、PDA使用两个环节，从行政屏障、物理屏障、人为屏障进行屏障失效分析，结合科室及医院情况，制定了相应的对策。见表2.
3.讨论
现今的医疗管理体系对于患者安全重视程度日渐上升，国内对医院122例护理风险事件的调查分析发现，给药错误发生率为20.5%，居首位［4］。对335起不良事件进行回顾性分析，其中给药错误占4.18%，排第五位。给药错误不仅影响患者治疗，还增加了医疗风险，可引发投诉。采用 RCA 法［5］对病区给药错误不良事件进行分 析与管理，能够使各项给药问题得到及时发现与纠正，并针对性提高用药安全，降低病区给药错误发 生率，本案例通过RCA分析，使管理层更认识到要重视新护士的培训，制定新的流程与标准，可以使其在短时间内适应护理工作，提高护理质量。我院首次将RCA运用到不良事件中，通过移动护士站（PDA）的使用，显著降低了患者给药差错事件，实现了护理质量的持续改进，可以继续运用并加以推广。但RCA小组成员对RCA的认识还处于初级阶段，对RCA不够熟悉，应加强RCA的培训，在制定对策的时候，还要与医院多部门沟通联系，寻求支持、解决问题的办法，形成多团队合作的工作模式，营造一个持续改进的环境。
参考文献：
［1］冯志仙，邵乐文，章梅云 根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用 护理与康复，2013，12（09）：885-887
［2］张霞 根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用 齐鲁护理杂志，2016，22（03）：103-105
［3］钟竹清 段应龙 沈志莹 丁四清 护理给药错误事件156例分析 解放军护理杂志，2017,34（19）：53-60
［4］高玉华, 李春厚.应用给药差错评价量表对护理给药差错实施量化管理.中国医院, 2002, 6 (4) :51-53.
［5］谢晓霞 根因分析法在病区患者给药错误不良事件及其管理中的应用分析 抗感染药学，2016,13（6）：1234-1237
论文作者:李翠萍, 谢海燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第06期
论文发表时间:2019/8/15
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