广西壮族自治区人民医院 心血管内科，广西 南宁530001
【关键词】延续性护理；心力衰竭;慢性；自我护理；综述
心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致的心室充盈和射血功能受损引起的一组临床综合征[1]，具有发病率高、致残率高、病死率高、入院率高等特点。自我护理是个体为了维持自身的结构完整和功能正常，维持生长发育的需要采取的一系列自发性调节活动[2]，研究表明提高患者的自我护理能力可延缓心衰的发展，减少病死率和住院率[3]。本研究旨在探讨延续性护理用于提高慢性心力衰竭患者对自我护理能力的实施现状。
1.延续性护理的概念
1947年美国宾夕法尼亚大学的一项研究最早提出了延续性护理的理念，强调对患者的治疗和护理从医院无缝延续到家庭和社区。国内多位学者提出延续性护理的概念是：设立特定医护人员在患者出院后给予延伸性和延展性的护理服务，包括上门服务，患者也可以指定的医护人员保持联系，对身体状况进行咨询、复查[4]。虽至今仍未得到明确的概念，但学者们普遍认为延续性护理是一个“协调、链接和一致”的过程，它包括了信息的延续性，护理的延续性和关系的延续性。
2．心力衰竭患者延续性护理的需求
患者的自我护理能力是影响慢性心力衰竭患者生活质量和住院率的重要因素之一，国外研究[5-6]表明，患者出院后的自我护理能力会随时间的推移而明显下降，邵欣[7]等对我国心力衰竭患者自我护理能力的研究与之一致。延续性护理作为整体护理的一部分，其内涵不仅是住院护理的延伸，为患者出院后提供长期的护理服务，更是注重提高患者及其家属的自我护理水平，从而延缓心衰的进展[8]。
3.心力衰竭延续性护理的实施
3.1成立延续性护理团队 国外的延续性护理通常为跨学科人员组成。比如引导式的延续性护理模式将经过慢性病保健培训的注册护士（GCN）与初级卫生保健系统的医生合作者与员工整合在一起形成专业的延续性护理团队[9]。我国延续性护理起步较晚，缺乏相关的专业护士，目前国内心力衰竭延续性护理团队多由心内科的医生、护士组成，由组内护士成员进行监督。
3.2延续性护理实施的方式及内容 延续性护理的出院前干预称为初始阶段。由团队成员负责收集资料，与患者沟通，告知其正确的自我护理方式，拟定个性化的延续性护理方案。持续阶段，主要干预方式有电话随访、家庭访视和网络互动平台，干预内容包括：（1）CHF的症状管理和识别；（2）饮食指导；（3）用药宣教；（4）合理的运动方案；（5）情绪管理；（6）家庭资源、社区资源的利用；（7）康复管理；（8）居家环境管理；（9）与团队成员的协作[10]。持续护理阶段，患者和团队成员保持联系，长期交流疾病相关知识、护理经验及技巧，定期举办讲座或交流会。综述，延续性护理的方式及内容目前无统一规范，但均具有以下特点：①多样、个性化的交流方式。②跨学科的合作，需要成员紧密协作。③连续性、一致性的过程，没有终止[11]。
4.心力衰竭延续性护理的不足
（1）国外及我国香港地区延续性护理的研究已比较成熟，其护士主导的多学科团队已取得积极成效[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆国内延续性护理的开展尚属起步阶段[13]，现有的研究未提及组件多学科团队，影响了我国延续性护理的质量。（2）国内尚缺乏延续性护理的质量评估相关工具和研究[14]。只有客观评估延续性护理质量，方可帮助团队发现实施过程中的缺陷。其次，在目前已进行的研究中，未有研究者对延续性护理实施质控环节。
5.展望
随着慢性心力衰竭患者人数的不断增多及自我护理意识的提高，患者对延续性护理的需求日渐凸显。我国延续性护理对多种慢性病的干预已取得了一定成果[15-17]，但多数还局限于团队成员与患者的参与，而忽视了照顾者与家庭成员的延续[18],已有研究表明，家属是帮助患者提高自我护理能力的重要角色[19]，而延续性护理需要加强资源的整合才能使病人更多获益。希望在将来，我国能组建跨学科延续性护理团队，培养专业化人才，制定统一规范的质控指标，保障延续性护理的质量。
参考文献：
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论文作者:黄春勇
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
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