刘鹏
（湖北省谷城县人民医院放射科 湖北 谷城 441700）
【摘要】 目的：分析血管内介入诊疗围手术期引发迷走反射的原因，探讨干预措施，提高应急水平。方法：对2006年至2015年介入诊疗围手术期发生迷走反射的11例患者资料，分析可能的诱因及急救处理。结果：迷走反射的原因较多，其中精神紧张、过度压迫与牵拉血管、疼痛刺激、血容量不足以及空腔脏器强烈刺激等均可诱发；经急救处理，11例均在5-30分钟内恢复心率及血压，生命体征稳定。结论：加强对患者围手术期监护，尽量避免诱因，及早发现，及时处理，以降低发生迷走反射的可能性和危害性。
【关键词】 介入诊疗; 迷走神经反射;干预措施
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0233-02
介入诊疗以创伤小、疗效高、可重复等诸多优点，赢得临床认可，已普及到基层医院。在实践中，我们看到介入诊疗的独特优势，也意识到潜在风险。迷走反射(vasovagal reactions，VVR)就是围手术期内不良反应之一，及时发现，处理得当，患者可转危为安，若疏于管理，也可危及患者生命[1]。回顾分析2006年8月至2015年4月11例介入诊疗围手术期发生迷走反射患者的资料，以提高应急水平。
1.资料与方法
1.1一般资料
对2006年8月至2015年4月因肿瘤、出血及脑血管疾病行血管内介入诊疗围手术期发生迷走反射的11例患者资料进行分析, 男5例,女7例 , 年龄25-70 岁，中位年龄42岁；VVR发生时间段不等：肝癌动脉化疗栓塞术中5F导管肝内插管时2例，碘油乳剂栓塞时1例，脑血管造影术后拔鞘时2例，压迫止血时2例，颈动脉成形术球囊扩张时1例，宫外孕子宫动脉灌注化疗栓塞术中1例，宫颈癌子宫动脉化疗栓塞术后1-2小时返病房平卧休息时2例。
1.2临床表现
11例VVR均为混合型（心率减慢兼有血压下降），表现为：心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、乏力等，面色苍白，血压低于90/60mmHg,心率减慢，低于50bpm，3例心率一过性低至30-40bpm，先有心率下降，后有血压下降。
1.3处理方法
一经发现，立即组织急救处理：(1)立即停止血管内操作，继续心电监护；(2) 静脉注射阿托品0.5mg，观察心率变化，1～2分钟心率无回升再追加0.5～1 mg；(3) 血压降低可加快补液速度，必要时给予多巴胺静脉推注及静脉滴注；(4)低流量持续吸氧；⑸减轻股动脉压迫的力量，以穿刺点不渗血为宜；⑹止痛止吐；⑺心理护理，安慰患者，放松，消除恐惧。
2.结果
11例经过积极处理，均在5～30分钟内恢复心率与血压，症状缓解，完成后续治疗，无死亡病例。
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3.讨论
迷走反射（vasovagal reaction，VVR），也称血管迷走神经反射，是由于外周动脉受到刺激，通过迷走神经传入皮层中枢与下丘脑，引发一系列迷走神经兴奋的症状，可表现为面色苍白、出冷汗、心率减慢、血压下降；还可有恶心、呕吐、视力模糊等低灌注表现，甚至出现意识丧失[1]。以心率、血压改变，分为心率下降型、血压下降型及混合型三型。VVR一般为良性过程，处理比较简单，但疏忽大意，延误处理，易造成心、脑、肾等重要器官缺血而引发严重并发症，甚至导致患者死亡[1，2]。
迷走神经反射的诱因较多，常见于[3-5]：⑴精神紧张：本组中有8例(72.7%) 患者事后诉介入诊疗前紧张，失眠，睡眠不足。精神紧张使心肌耗氧量增加，导致心血管迷走神经的过分兴奋，是VVR的重要诱因。⑵动脉过度压迫和牵拉:操作人员对患者股动脉的反复穿刺、血管内操作、拔鞘、压迫止血、加压包扎，导致血管受到严重的压迫和牵拉刺激。本组中2例肝动脉明显迂曲，为减轻患者经济负担，没用微导管，而尝试用5F Yashiro导管超选插管，导管较硬，肝动脉被牵拉变直，诱发VVR；1例颈内动脉起始端严重狭窄，球囊扩张时发生VVR；2例拔鞘时、2例压迫止血时发生VVR，考虑为术者为避免穿刺点渗血，压迫用力过大。⑶局部疼痛刺激：局麻后穿刺点多不疼痛，但靶器官经栓塞治疗后，局部缺血，可疼痛，诱发VVR。肝脏和子宫迷走神经分布密集，栓塞缺血更易诱发VVR，如本组1例肝包膜下肝癌与3例子宫动脉栓塞术后诱发VVR。⑷血容量不足:术前禁食禁水过久，血容量不足，促使血管紧张激素分泌过多，导致血管平滑肌不规律收缩，诱发VVR。⑸其他，VVR的发生可能为多因素作用，如空腔脏器受到强烈刺激:肠胃强烈收缩或扩张，尿潴留，一次性导尿过多过快，等等。
迷走反射的临床表现为迷走神经兴奋的症状，以心率下降、血压下降为特点。需要与低血糖、疼痛性休克和对比剂过敏反应鉴别[1,2]。低血糖发作时出现交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症状，如虚弱、多汗、心悸、震颤、饥饿感、注意力不集中、视力障碍、意识模糊，甚至抽搐、昏迷。静脉血糖浓度常低于2.8 mmol/L，快速血糖测定有助鉴别。疼痛性休克主要以疼痛为首发症状，继而出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤明显苍白、尿少或无尿、口唇肢端发青等微循环障碍的表现。对比剂过敏反应主表现为面色潮红、头晕、心慌、恶心、皮疹、瘙痒、过敏性休克等。
急救处理主要为：⑴应用阿托品、多巴胺等药物，尽快恢复心率、血压；⑵吸氧、心理护理等辅助支持治疗；⑶去除可能的诱因。
防治措施主要为尽量避免常见诱因，全程监护，尽早发现，及时治疗。⑴心理护理：对患者做好健康知识宣教，指导术前、术后的饮食和作息规律，保证睡眠充足。⑵术前准备：术前禁食限水4小时内；气温较高，出汗多，要补水，避免血容量不足。⑶心电监护，加强巡回：术中、术后均要心电监护，不能有侥幸心理，术后也有迟发VVR可能[5]。⑷术中操作：操作规范、轻柔、避免用硬质导管牵拉血管，对血管迂曲者，启用微导管。⑸术后处理：包扎压力适中，穿刺点不渗血为宜，避免包扎过紧；止痛对症处理。⑹业务培训：医护人员知识培训，能及时识别VVR，及时有效处理。
综上所述，迷走反射是血管内介入诊疗围手术期不良反应之一，需提高警惕，尽量避免诱因，加强监护，尽早发现、及时处理，避免延误而导致严重并发症。
【参考文献】
[1] 徐松，朱林忠，朱旭.原发性肝癌介入治疗术中迷走神经反射的防治[J].介入放射学杂志,2014, 23(12):1077-1080.
[2] 赵平凡，毕德琼.介入治疗患者血管迷走神经反射不良事件分析与防范[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(13): 63-64.
[3] 张振富.心血管介入术后心血管迷走神经反射的原因分析[J].白求恩医学杂志，2015, 13(1):78-79.
[4] 潘丽.心血管介入术后发生心血管迷走神经反射分析[J].中国现代药物应用,2015,9(1): 46-47.
[5] 王红霞.迟发性血管迷走反应8例的护理[J].中国误诊学杂志，2009, 9(17): 4187-4188.
论文作者:刘鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：迷走神经论文; 心率论文; 反射论文; 血管论文; 动脉论文; 患者论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第22期供稿论文;