黑龙江省大庆市中西医结合医院普外科 黑龙江大庆 163000
摘要：腹腔镜胆囊切除术作为肝胆外科常见手术形式，其手术禁忌证、适应证与手术时机等均需在临床中进一步研究，不断总结前人经验，从而更好地开展胆囊炎性疾病治疗，降低术中不良反应及术后并发症问题，提高手术成功率。随着微创技术的发展，相信未来腹腔镜胆囊切除术的应用范围更加广泛，进而推动我国微创外科手术的发展。本文就将近些年来腹腔镜胆囊切除术相关文献报道结合本院实际开展情况进行以下总结，现报道如下。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊炎性疾病；研究进展
引言
腹腔镜手术模式当前在各科临床应用范围较广，腹腔镜胆囊切除术是通过腹腔镜在对患者气腹后切除胆囊，术后感染等并发症发生比例相对较低，是目前临床中常用手术方式。但在手术之中因其操作及视野受限，该种手术方式禁忌证较多。随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术的应用日渐完善。
1、概述
腹腔镜胆囊切除术是指在腹腔镜下实施胆囊切除，在该种手术方式诞生前，胆囊切除手术往往需要开腹式进行，手术创口较大，而腹腔镜胆囊切除术在患者气腹后仅需开4个小型切口，每一切口长度一般在5～15mm。我国于1991年引入腹腔镜胆囊切除术后，此种手术方式成为当前治疗胆囊炎性疾病的首选措施，笔者就10年内腹腔镜胆囊切除术相关学术成果予以研究，大部分胆囊炎性疾病均采取腹腔镜胆囊切除术给予治疗。
2、传统腹腔镜胆囊切除术
该术式是利用四孔操作法通过穿刺针经脐部进入腹腔，并注入CO2气体形成人工气腹，利用手术器械通过其他穿刺方式引入腹腔，并分别采取分离、电凝、结扎、夹闭步骤取出胆囊。该术式操作过程中切口位置为脐部、剑突下、锁骨中线、右肋缘下或右腋中线肋缘下切口，四孔操作术式应用过程中，术中能将胆囊三角位置充分暴露出来，并快速开展术式。研究中对临床收入50例实施传统四孔腹腔镜胆囊切除术患者进行治疗，结果提示，上述患者均顺利完成手术，术后未出现并发症。并随着医学技术不断进步，手术操作过程中手术切口逐渐变小、变少，三孔操作方式流行。在脐轮上缘位置做10mm弧形切口，并插入气腹针，利用切口位置将腹腔镜置入，确定可实施手术后，并在剑突下及锁骨中线右肋下2~3cm分别作10、5mm切口。单强，胡娟英，许明辉等[7]研究中对临床150例实施四孔胆囊切除术患者进行分析，结果提示，相比较四孔手术操作，三孔术式操作疗效比较无显著性差异。且手术时间、术中失血量少于四孔操作法。因此，对临床普通胆囊切除术患者实施三孔操作法安全可行。三孔操作法实施过后，人们并研究是否进行双孔胆囊切除，双孔操作省去了右肋缘下切口，并在脐上做1.5mm横弧形切口，将气腹针、腹腔镜置入其中，将胆囊三角位置暴露过后并将无损伤抓钳置入其中，可辅助牵拉胆囊进行操作，并从脐部切口取出标本。相比较三孔、四孔操作，二孔操作切口小，出血量少，对患者影响程度更小，能满足患者对美观需求。与传统四孔术式相比较，双孔操作手术时间相差不大，但因术中减少右肋缘下切口，因此，能有效降低医源性创伤，减少引流管刺激，避免术后伤口疼痛。单孔方式应用能进一步减少对手术创伤，患者术后恢复良好，美容效果佳，但上述术式应用过程中操作难度大，因此逐渐成为外科术式热点。目前，国内外部分医院已实施单孔操作，是经脐部单一皮肤切口将多枚独立Trocar置入其中，利用多操作孔道系统，以新型单孔腹腔镜操作平台完成术式。但上述术式对医生要求高，且操作过程中，手术器械昂贵，我国应用例数较少，同时，若术中对解剖位置不清晰，易出现出血情况，因此，无法采取单孔操作，应及时转为传统方式或开腹手术。
3、直视微创胆囊切除术
1982年小切口胆囊切除术开展背景下，通过后期对解剖学研究、手术器械、操作技术不断改进，直视微创胆囊切除术应用于肝胆外科。利用特殊光源、改造后器械，直视下通过腹壁2~3cm小切口，按照一定微创操作规范，完成胆囊切除手术。右肋缘下经腹直肌中外2/3纵行或斜形切口，长度约为2.0~3.0cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入腹腔后，往内填入两块带线纱布，分别隔离结肠、十二失常及其网膜，并将Calot三角显露出，利用冷光源拉钩并对深部进行照明，利用手术进行探查，如胆囊过大通过减压或取石后进行切除。切除胆囊后，利用纱布止血压迫，放置止血灵，仔细检查后无活动性出血、胆漏后，逐层缝合切口。研究中表明，直视微创胆囊切除术专用设备设计具有更高科学性、合理性、有效性，临床操作简单，直视下进行操作，且具有微创，利于后期伤口恢复。但由于我国实际应用过程中，该术式尚不完善，实际应用不广泛，仍需后期不断发展，将其应用于临床之中。
4、腹腔镜胆囊切除术并发症防治
4.1胆漏和胆管损伤的防治
腹腔镜胆囊切除术后胆漏胆管损伤的并发症发病几率较高，在术中应避免对胆管的损伤，需要操作医师加强对胆囊三角区解剖结构的了解，并充分结合患者病灶区域的实际情况，从而选择正确的分离方式及切除手段，避免对胆管造成损伤。另外，目前腹腔镜胆囊切除术多采用电刀予以分离，带电操作极易出现误伤现象，手术医师应加强合作，从而避免发生术中意外。
4.2出血的防治
胆囊切除后其动脉残端与胆囊床往往伴有出血问题，一般手术中需要采用小块无菌纱布给予压迫性止血，止血后找出出血位置，并给予夹闭或电凝处理。如在术中遇到出血量较大问题时，须立即转为开腹处理，避免盲目夹闭或电凝对患者造成2次损伤。在临床中应用电凝棒进行胆囊三角区分离，能够有效避免在分离过程中对患者胆囊动脉造成的损伤，从而减少术中出血量。另外，在手术结束前，应针对患者胆囊动脉残端、胆囊床等出血风险较高的区域实施检查，在确保无活动性出血点后再给予引流管及闭合。
4.3术后感染的防治
腹腔镜胆囊切除手术后感染一般多为术中胆汁及结石污染腹腔，增加了患者术后感染的几率。针对上述问题，在手术中应加强胆囊三角区的分离操作，在严格操作后根据患者实际情况选择更为安全的摘除方式。一旦术中发生胆囊破裂问题，应立即夹闭胆囊，并采用生理盐水冲洗患者受到污染的区域，如胆汁伴有大量结石，需术中转开腹给予处理，降低患者术后感染几率。
结束语
胆囊切除术作为外科常见术式，常用于临床各类急、慢性胆囊炎，有症状表现胆囊结石、胆囊隆起病变等。传统胆囊切除术式为开腹治疗，近些年来，随着我国微创技术不断发展，腹腔镜下胆囊切除术逐渐应用于临床之中，并受到广泛关注。与传统开腹术式相比较，采取腹腔镜手术创伤小，对患者影响少，后期并发症发生率少，利于患者预后。
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论文作者:马国利
论文发表刊物:《健康世界》2019年9期
论文发表时间:2019/9/19
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