郭剑锋 江苏省高邮市中医医院 225600
摘要 目的：研究侧入法打开子宫下段粘连严重者的膀胱子宫反折腹膜该方式在全子宫切除术中应用的优点。
方法：就本院2009年-2014年期间既往有剖宫产手术病史，现因子宫肌瘤、子宫腺肌症、功血等需行全子宫切除术患者，按传统正面直接打开膀胱反折腹膜及经子宫两侧方打开膀胱子宫反折腹膜后向中间分离扩展，两者在手术时间、术中失血量、膀胱损伤及术后肛门排气等情况做对比分析，验证其可行性及优点。结果：相较于传统手术方式，侧入法打开膀胱子宫反折腹膜在子宫下段粘连患者行全子宫切除术中可降低膀胱及输尿管损伤机率、明显减少术中出血，促进患者术后胃肠道功能恢复等方面均有明显优势，值得推广。
关键词: 侧入 膀胱子宫反折腹膜 粘连
剖宫产术后部分患者若干年后并发子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、严重功血合并重度贫血等需行全子宫切除手术。由于多年前剖宫产手术有不关腹及剖宫产时缝合子宫时未分层缝合等因素，当然也跟患者粘连体质，炎症等有关。部分患者盆腔粘连较严重，膀胱子宫反折腹膜不易打开，或勉强打开常会因解剖层次不清，术者为避免损伤膀胱，下推膀胱子宫反折腹膜时易推及子宫肌层导致出血增多影响视野，增加手术困难。或因解剖不清，下推膀胱时易损伤膀胱及输尿管，并直接导致手术时间延长、术中失血增多，子宫切除术后止血时间相对延长。
本人就本院疤痕子宫需行子宫切除术病例不同手术方式进行分类比较。传统手术方法如上述进腹后，从正面直接打开膀胱子宫反折腹膜，粘连不严重者打开反折腹膜较顺利。但部分粘连严重者，甚至无法打开反折，直接导致分离粘连时出血较多。视野及解剖层次不清，术者担心损伤膀胱易打开子宫浅肌层导致出血增多。或因解剖层次不清，易损伤膀胱。在处理子宫动静脉时亦担心损伤输尿管，增加手术风险，延长手术时间。
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本人多次手术后发现膀胱子宫反折腹膜粘连致密时可考虑处理圆韧带及双侧输卵管及卵巢固有韧带后打开阔韧带前后叶，沿前叶弧形向下近宫颈处打开膀胱反折腹膜（因剖宫产术中一般不会打开膀胱子宫反折至子宫下段宫颈两侧端，故两侧粘连可能较小）后下推膀胱，由两侧向中间推进，再打开膀胱子宫反折，解剖层次清晰，明显少于由正面直接打开膀胱子宫反折腹膜引起的出血多、膀胱及输尿管损伤的几率，并对缩短手术时间、减少术后并发症有一定的影响。
1资料与方法
1.1 一般资料
本人就2009年-2014年期间既往有手术史、术中粘连病史患者分为两组，两组患者年龄、一般状况、子宫大小等情况无显著差异，两组手术及术后相关情况进行比较如下：
术中出血（平均）平均手术时间膀胱损伤术后肛门排气时间
直入法（30例） 150ml80分钟 1 30小时±8小时
侧入法（30例） 70ml60分钟 0 24小时±8小时
（手术时间除外手术并发有附件手术及其他因素导致手术时间延长；术中出血量计算为吸引器中计量及纱布称重法计量得出）
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
由上表可见，两组患者术中平均出血量分别为150ml、70ml，差异显著，p＜0.05，有统计学意义；两组在平均手术时间、肛门排气时间方面亦有显著差异；直入法一例膀胱损伤，术中请泌尿外科会诊行膀胱修补术。
术后肛门排气延迟跟长时间麻醉手术创伤，水电解质紊乱，术后紧张焦虑，切口疼痛引起植物神经功能紊乱使胃肠蠕动在术后受长时间抑制。1
3讨论
由此可见直入法因解剖层次不清及害怕损伤膀胱等因素导致出血增多，视野受限，因而使手术时间延长。子宫切除术后止血时间也相对延长，手术暴露时间相对延长，增加感染，术后肠粘连，术后胃肠功能恢复延迟等一系列并发症[2]。部分患者甚至影响术后恢复。
而侧入法因找到正确的膀胱子宫反折解剖位置，并沿两侧向中间延伸，分离出膀胱子宫反折，解剖层次清晰，损伤膀胱及输尿管几率小，出血量也明显减少，子宫切除后止血时间相对缩短。盆腹腔暴露时间缩短，对患者术后恢复较好，可见是值得推广的一种手术方式。
参考文献
[1] 李玉,黄燕.改良Stark剖宫产与传统子宫下段剖宫产术后粘连情况比较研究[J].现代妇产科进展,2012,21(5):411-412.
[2]张元英.对二次剖宫产产妇进行下腹纵切口常规子宫下段剖宫产手术的效果观察[J].当代医药论丛,2014,12:213-214.
论文作者:郭剑锋
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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