贵阳中医学院第二附属医院神经内科
【中图分类号】 Ｒ651.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1550-1868（2016）6
[摘要]：脑梗死的发病率随着人口老龄化比例的增加而不断上升，严重危害人类的健康。脑动脉硬化引起的脑血管狭窄是脑梗死等缺血性脑血管病的主要病因，如果能在梗塞发生前发现脑血管狭窄并采取预防性的治疗措施，对于降低脑血管病的危害具有重要意义。数字减影血管造影(DSA)被公认为诊断颅内动脉狭窄的“金指标”，但由于其具有创伤性且检查费用昂贵等原因而无法作为脑血管病治疗前的常规检查。目前随着科学技术的飞速发展，CTA(CT血管造影)和MRA(核磁共振血管造影)、TCD（经颅多普勒）等无创性检查对脑血管疾病的检出率也明显提高。本文就DSA、CTA、MRA、TCD对诊断颅内血管狭窄和闭塞性疾病的临床价值进行综述。
[关键词]：DSA、CTA、MRA、TCD、颅内血管狭窄
脑动脉硬化引起的脑血管狭窄是脑梗死等缺血性脑血管病重要的致病因素之一。在我国，缺血性脑卒中患者30％ ～70％与颅内血管狭窄有关[1]。而且颅内动脉狭窄的发生率存在着国家和种族差异，发达国家和白种人中，颅外段血管狭窄多于颅内段，而我国等发展中国家和亚洲人种以颅内血管狭窄更为多见[2、3]。因此早期发现和治疗，可以减少脑血管病的发病率、致残率和死亡率，提高患者生活质量，减轻家庭和社会的负担。
1、DSA
数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是影像增强技术、电视技术和计算机技术相结合的产物，建立在图像相减的基础之上，将造影剂进入血管前的一帧或几帧图像采集存储下来作蒙象,并以造影剂进入血管后的图像一帧、一帧的依次相减。在减影图像中消除骨骼和软组织结构，使低浓度的造影剂所充盈的血管在减影中显示出来，并可以动态显示出血液流动情况，因而能清晰的显示病灶。DSA的检测方法是经股动脉seldinger法穿刺插管，直接在靶血管注射对比剂，它对大脑末梢血管的显示较好，除能观察血管解剖结构外，还能了解血流动力学情况，它可以显示从颈部到颅内的所有血管，动态观察造影剂在血管内通过的全过程，而且经过减影后处理的图像更加清晰可辨，并能够动态观察血流的动脉期、毛细血管期情况。DSA 血管狭窄或闭塞的检测标准[4]：血管无狭窄（血管阻塞0％），轻度狭窄（血管阻塞≤50％），中度狭窄（血管阻塞51％～ 69％），重度狭窄（血管阻塞70％ ～ 99％）和完全狭窄（血管阻塞100％）。目前DSA被认为是诊断脑血管狭窄的金标准[5]，但DSA 为有创性检查，易造成短暂性脑缺血发作、动脉夹层形成及出血、感染等并发症；图像获取时间较长，不适合病情危重、DSA检查复杂而且费用昂贵，不可能是所有缺血性脑血管病患者的首选检查手段，主要用于临床高度怀疑或已经确诊患者脑血管狭窄的最终检查和介入治疗的术前检查。
2.CTA
CTA血管成像是无创性血管造影的影像学检查方法。主要原理是在周围静脉团高速注入造影剂，经时间延迟靶血管内充盈达到高峰期，通过螺旋CT连续薄层扫描，进行快速、连续容积数据采集，将所得数据经计算机工作站处理重建脑血管及其颅骨结构的三维立体影像，而诊断脑血管疾病的一种方法。CTA常用成像技术包括，VR(volume rendering，容积重建)、MIP(maximum intensity projection，最大密度投影)、SSD(shaded surface display，表面遮盖显示)以及MPR(mutiplannar reformation，多平面重建)。CTA可以清晰反应颈部血管、基底动脉环、大脑前、中、后动脉及其主要分枝。CTA动脉狭窄和闭塞的分类及测量方法，参考北美症状性动脉内膜剥离术实验（NASCET）标准[6]，将头颈动脉狭窄程度分为四级：I级，轻度狭窄（0-29%）；II级，中度狭窄（30%-69%）；III级，重度狭窄（70%-99%）；IV级，闭塞（100%）。狭窄测量标准[7]：狭窄程度=[(Dn-Ds)／Dn]x 100，其中：Dn代表正常血管的直径，Ds代表狭窄部位的直径。Dn的选取标准为：该动脉段内狭窄近端正常动脉的最宽处：如狭窄近端发生病变．则选取该动脉段内狭窄远端正常动脉的最宽处进行测量。如狭窄累及整个动脉段，则选取为该动脉段供血的上级动脉最远端处。颅内动脉的评价包括以下双侧动脉段：颈内动脉海绵窦段、颈内动脉床突上段、大脑前动脉A1段和A2段、大脑中动脉M1段和M2段、大脑后动脉P1和P2段、椎动脉颅内段及基底动脉近端和远端．共20个动脉段。
随着CT硬件技术的迅速发展，64排螺旋CT是目前扫描速度最快的CT，时间分辨率和空间分辨率有了空前提高，实现了大范围各项近似同性容积数据的高速连续采集，使头颈部血管一次成像，其丰富的后处理软件进一步提高了CTA诊断血管病变的准确性。国内学者李明珠等[8]通过64-SCTA与DSA影像学检查方法对脑血管狭窄成像结果进行对比研究。结果与DSA相比较，64-SCTA评价脑血管的符合率为97．2％；诊断脑血管狭窄的敏感性92．6％，特异性97．8％，准确率86．2％,与Flohr TG等[9]研究结果基本相近。64排螺旋CTA检查头颈部动脉的优势在于，它不仅能显示血管的形态、走行及结构，而且能显示其有否软硬斑形成，并能测量其厚度、范围，从而判断管腔的狭窄程度，对临床具有重要参考价值；如软性斑块(主要成分为脂质、细胞碎化及出血)通常为不稳定性斑块，须尽快检查治疗，不稳定斑块显示为斑点、斑片状较为密质影，边界欠清晰，多与附壁血栓并存；硬斑块(钙斑)相对稳定，斑块密度更高，边界相对清晰；而DSA检查时钙化斑块不显影，并可能在减数上造成伪影；DSA尚属有创检查且检查费用高。由于CTA检查是从肘前静脉注入造影剂，对患者几无创伤，不会产生明显不适反应，受患者病情因素影响少；螺旋CT扫描速度快．增强扫描多在30秒左右完成，扫描数据后处理及3D-CTA重建均在计算机工作站完成，检查时间短，并且在检查扫描过程中不必中断临床治疗；费用相对较低，可通过后处理的方法从任意角度动态观察颅内血管及其病变，显示病变与周围骨性结构直观的三维关系，为制定手术方案提供非常有价值的信息。缺点是需要造影剂，对肾功能衰竭和造影剂过敏的患者有局限性；显示范围相对较小，不能动态显像。
3.MRA
MRA作为一种新的无创血管成像技术，包含着可提供血管成像对比的许多磁共振(MR)序列，MRA对不同的血液物理学特性采用不同的序列，利用血液中运动质子为标记物，使血管与周围组织形成对比，经计算机处理后显示血管形态的一种磁共振成像技术。当血流速度相对正常时，可获得高清晰度的MRA影像，可显示Willis环包括MCA近段、BAS远段，对评估近侧血管非常有效，然而对慢流速血流不敏感。MRA血管狭窄或闭塞分级标准[10]：正常、狭窄(管径<正常，伴信号部分丢失，但远端可见血流信号)、闭塞(盲端，远端无血流信号)。国内学者李明珠等[8]通过MRA与DSA影像学检查方法对脑血管狭窄成像结果进行对比研究。结果与DSA相比较，MRA评价脑血管的符合率为93．2％；诊断脑血管狭窄的敏感性82．4％，特异性95．O％，准确率73．7％。与国际新近报道的敏感性62％ -79％相近[11]。本组MRA诊断l7处血管狭窄，其中正常误诊狭窄3处，1处位于颈内动脉虹吸段，2处位于大脑中动脉M1、M2交界处；5处轻度血管狭窄诊断为正常，其中3处位于颈内动脉虹吸段，2处发生于大脑中动脉M1段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆分析其主要原因为：① 位于虹吸部的血管对磁场梯度较敏感，易产生人为的狭窄；② 虹吸部的解剖特点使其血管内血液流速快，流向变化大，层流、涡流现象复杂，易使质子失相位造成血流信号丢失，其丢失程度还取决于血管的解剖变异程度；③ MIP重建易造成人为所致的节段性狭窄。上述因素均可造成假阳性或假阴性，从而高估或低估血管狭窄的程度。MRA优点是无创伤、不需造影剂，可显示成像范同内的所有主要血管及其分支；缺点是信号变化复杂，易产生伪影；对体内电子及金属植入物的患者有局限性。
4.TCD
TCD通过检测来观察脑血管的血流方向、频谱形态，测量并计算所查血管的收缩期峰值血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd )、平均血流速度(Vm )和血管搏动指数(pulse index，PI)等血流动力学参数。经TCD仪，用2MHz探头，经颞窗探测双侧颈内动脉终末端(TICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)，经枕骨大孔窗探测双侧椎动脉(VA)、基底动脉(BA)，对有严重狭窄或闭塞者，检查侧支血流状态，即检查眼动脉(OA)和前后交通动脉，同时辅助颈总动脉压迫实验。TCD判断血管狭窄或闭塞的检测标准[12]：MCA、TICA平均血流速度>100 cm／s，或收缩期峰值流速>160 cm／s；ACA和BA平均血流速度>80 cm／s，或收缩期峰值流速>120 cm／s；PCA和VA平均血流速度>60 cm／s，或收缩期峰值流速>100 cm／s；并伴有频谱形态的异常(频谱紊乱、涡流及血管杂音等)。血管闭塞标准为声窗良好，除怀疑闭塞的动脉血流信号未检及外，其余动脉均显示良好，可发现侧支循环形成。血管闭塞表现为段信号消失，主干狭窄表现为动脉血流下降，血流增快，伴有杂音、涡流、湍流或阶段性增高。
国内学者黄一宁等[13]以DSA为金标准评价TCD对脑动脉狭窄的诊断价值，发现TCD诊断脑血管狭窄的灵敏度和特异度分别为86％ 和98％，该结果与国外学者Alexandrov等[14]的研究结论基本一致。TCD虽然在诊断脑血管狭窄的灵敏度、特异度比较高，但TCD也有其局限性。TCD检查受检查者技术的影响，而且还受颞窗的限制，个别患者无法获得完整的多谱勒信号，同时，TCD检测血流由于只能看到多谱勒信号，不能直接观察血管状况，因而TCD有时会将高流速的代偿血管诊断为狭窄动脉，造成血管狭窄的误诊；由于合并颅外动脉严重狭窄或闭塞，狭窄后血管内压力降低，使狭窄后血管的血流速度即使本身有狭窄而血流速度也不增快，造成颅内动脉狭窄的漏诊。
目前DSA被认为是诊断脑血管狭窄的金标准[15]，以往脑血管疾病的检查诊断主要依赖于DSA检查。但DSA检查费时、价格昂贵且损伤性大，不可能是所有缺血性脑血管病患者的首选检查手段，主要用于临床高度怀疑或已经确诊患者脑血管狭窄的最终检查和介入治疗的术前检查。较DSA而言，CTA和MRA检查创伤小，并发症少，检查时间短，费用相对较低，可通过后处理的方法从任意角度动态观察颅内血管及其病变，显示病变与周围骨性结构直观的三维关系，为制定手
术方案提供非常有价值的信息。但是MRA有其局限性，易受血管走行、血液流速、狭窄后的湍流、涡流、血管壁钙化等因素影响，可出现局限性血管狭窄、伪影和夸大狭窄程度，从而导致对狭窄的程度有过高或过低估计的缺点。CTA通过三维数据采集、重建获得图像，可从不同角度、不同方向显示脑动脉，是一种安全、快速、无创的颅内血管性病变有效的检查方法。TCD具有快速、简便、无创、费用低的优点，但准确性低，存在假阳性和假阴性，也不能直观了解血管影像，常作为一种是筛选和早期发现病变部位的有效检测手段。
综上所述，DSA、CTA、MRA、TCD对诊断颅内血管狭窄和闭塞性疾病方面各有所长，临床医生应根据患者的情况选择相应的检查方法。同时我们相信随着相关技术不断完善发展，其未来的应用价值还会有更大的提升空间。
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论文作者:邓霜
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/20
标签：狭窄论文; 血管论文; 动脉论文; 脑血管论文; 造影论文; 闭塞论文; 颅内论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;