（江苏省如皋博爱医院 江苏如皋 226500）
【摘要】报告1例脑干出血术后继发颅内感染患者的护理。通过密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，并及时记录，脑室引流管护理及ICP监测，亚低温治疗中合理降温逐步复温，医护合作，康复护理，患者顺利转科。
【关键词】脑干；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）04-0315-02
脑干由延髓、脑桥和中脑3部分组成，是维持呼吸、循环及各种生命活动的中枢，脑干出血约占脑出血发病率的10%[1]。脑干出血起病急，病情凶险，护理工作量大，我院于2018年4月16日收治1例脑干出血的患者，入科后经过密切观察患者的病情变化，有效控制血压，脑室引流管观察，亚低温治疗，予个性化的护理，患者顺利转科。现将其护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者石某，男，62岁，因“被发现神志不清一小时余”CT示“脑干出血破入脑室” 于2018年4月16日入院，诊断“脑干出血、高血压压3级”收入ICU。入院查体：T：39.3℃，HR：129次/分，R：22次/分，BP：196/115mmHg，神志中昏迷，GCS评分E1V1M2分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2.0mm，右侧瞳孔直径1.0mm，对光反射均消失。患者既往有高血压病史5年，服用硝苯地平10mgbid，血压控制在160～100mmHg，经济条件可，家庭和睦。入科后予气管插管接呼吸辅助呼吸、心电监护、胃管留置胃肠减压、遵医嘱予补液抗炎、脱水降颅内压脑等治疗。4月17日查CT示：“脑干出血破入脑室系统，四脑室堵塞，三脑室及侧脑室扩张明显”，考虑急性梗阻性脑积水，在局麻下行“脑室外引流术”，术后引流管红色血性液体。术后六小时患者双侧瞳孔针尖样大小，对光反射消失，腋温波动在39.0～39.5℃，复查CT示“脑干出血”，在全麻下行“颅内血肿清除术＋去骨瓣减压术＋气管切开术”，术中清除脑内血肿约10ml。术后患者GCS评分E1VTM3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，体温39.0℃，继续监护降温。4月27日查CT示“脑干出血血肿吸收”，引流无色透明液体，颅内压12mmHg，协助医生予拔除脑室引流管，5月7日患者呼吸18～20次/分，氧分压：100mmHg，二氧化碳分压：30mmHg，脱离呼吸机，呼吸12～20次/分，指脉氧饱和度98%～100%，体温在37.0℃，停亚低温治疗。5月8日至5月9日协助医生行腰椎穿刺术，脑脊液常规检查：有核细胞计数120*106/L～680*106/L，脑脊液生化检查，葡萄糖2.6～5.6mmol/L（正常值3.9～6.1mmol/L），5月11日患者GCS评分为E3VTM4，生命体征平稳，遵医嘱转神经外科继续治疗，6月4日患者出院。
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2.护理
2.1 意识的观察、血压管理
患者入科GCS评分E1VTM2，中昏迷，每1小时查看瞳孔，4月17日GCS评分E1VTM1，双侧瞳孔呈针尖样，对光反射消失，及时汇报医生，行手术血肿清除，术后GCS评分E1VTM3，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，5月11日患者GCS评分为E3VTM4。患者有高血压病史，入科血压196/115mmHg，入科后30min测血压196/100mmHg，遵医嘱使用乌拉地尔泵入，泵入速度为9mg/h，1小时后血压下降至目标值（140～160）/（90～100）mmHg范围内，血压下降不能过快，以免引起重要脏器供血不足[2]。5月11日患者住ICU期间意识变化及时观察，发现处理，安全有效用药，患者血压控制在目标范围。
2.2 亚低温治疗护理
研究表明亚低温实施越早，有利于神经功能的恢复[3]，患者入院后腋温波动在39.3～39.5℃，遵医嘱予亚低温治疗，选择先药物后降温的方法，异丙嗪注射液25mg+氯丙嗪25mgQ8h肌注，30min后开始物理降温，降温初期严格控制降温速度，每小时降0.5℃～1℃。设置体温34～35℃，水温4～10℃，亚低温治疗1小时后，24内体温设置34～35℃，亚低温治疗1小时后，肛温38.9℃、心率87次/分、呼吸14次/分、血压135/70mmHg，6小时后肛温35℃，24～72h将调节体温设置36～37℃，水温4～10℃，亚低温治疗时易发生压力性皮肤损伤、冻伤等，定时翻身，骶尾部泡沫敷料使用，保持皮肤清洁干燥。患者治疗第5天，肛温波动在36.4～36.7℃，停亚冬眠治疗，30min后测体温38.5℃，予温水擦浴，1小时后复测体温39.0℃，头部使用冰帽，在冰帽内侧、患者枕下垫上毛巾，防止耳、面部冻伤；予患者左侧腋下及腹股沟处放置冰袋，使用冰袋时用毛巾包裹，不能直接接触患者，定时更换冷敷部位，遵医嘱予吲哚美辛1粒肛塞，1h后复测体温38.5℃，继续予亚冬眠治疗，亚低温干预5～8h后，患者体温降至35～36℃。5月6日再次试停亚冬眠治疗，控制复温，病房内的室温调至24℃，室内湿度50%。每4h体温上升一度为宜，防止患者因体温上升过快而出现颅内压“ 反跳”增高，心律失常 ，在复温期间遵医嘱予右美托咪定0.2ug/kg.h泵入，防止其肌肉发生震颤。5月6日至5月11日住ICU期间患者高热得到及时干预处理，复温后体温维持于36.6℃～37.5℃。
2.3 腰椎穿刺术护理
（1）04-28日协助医生床边行“腰椎穿刺术”，术前暂停鼻饲，以防误吸，协助医生将患者侧卧，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，护士在医生对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。（2）开通静脉通道，旁边备20%甘露醇。（3）术中密切观察呼吸、脉搏及面色变化，保持气道通畅。（4）腰椎穿刺术后颅内压300mmH2O，引流出血性液体，给予垫枕（厚7～8cm，并2h翻身1次）卧位，因垫枕使术后颅内压降低，间接减少脑疝发生率，每1小时观察伤口处情况，保持敷料清洁，查脑脊液生化：葡萄糖 1.5mmol/L，脑脊液常规：有核细胞计数20750*106/L，诊断：颅内感染。医嘱予万古霉素抗感染治疗，输液泵控制滴数，1小时滴完，接触患者前后做好手卫生，每日早中晚循环风消毒，每次1h，物品专人使用，每日用500mg含氯消毒抹布擦拭床单元。5月2日颅内压150～180mmH2O，5月5月至5月9日脑脊液常规检查：有核细胞计数120*106/L～680*106/L，脑脊液生化检查，葡萄糖2.6～5.6mmol/L。
3.小结
脑干是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢，脑干出血可在短时间内引起呼吸、心跳停止，死亡率极高，对此类患者应做到细心全面检查、重视意识、瞳孔、生命体征，保持引流管通畅及ICP监测，按需吸痰，亚低温治疗时有计划准确达到预期目标，根据事前设定的温度调整患者的体温，并且使温度长期保持稳定，另外通过调节循环水温，实现对降温速度的合理控制，腰椎穿刺及康复锻炼时医护合作提高效果，采取专业的护理对策以及配合医生进行积极抢救治疗，保证治疗效果，提高患者生存质量。
【参考文献】
[1]沈冬梅,李筱芬,李燕艳.重症脑干出血患者抢救的护理观察[J].实用临床医药杂志,2013,17(20):121.
[2]王奎.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血病人术后脑室联合腰大池引流管的护理[J].全科护理,2018,16（1）:82-83.
[3]董艳.脑室出血术后脑室引流管护理[J].中国医药指南，2013,11(5):617.
论文作者:蔡晓旭,朱晓雯,濮晨晨
论文发表刊物:《心理医生》2019年第4期
论文发表时间:2019/3/12
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