湖南医药学院第一附属医院 湖南省怀化市 418000
【摘 要】目的：研究胆囊切除术后复发或残留胆总管结石应用腹腔镜胆总管切开取石术的价值。方法：以2015年1月-2018年7月本院接诊的胆囊切除术后复发或残留胆总管结石病患30例为研究对象，采取腹腔镜胆总管切开取石术对本组病患进行施治，并对其临床疗效进行观察和分析。结果：30例病患中，治疗成功者有28例，占总比例的93.33%；失败2例，都中转开腹手术治疗。2例在术后发生并发症，占总比率的6.67%，当中有1例为胆汁性腹膜炎，1例为胆瘘，都通过非手术治疗获得痊愈。随访2-3个月，1例结石复发，1例发生反复发作性胆管炎。结论：于腹腔镜切除术后复发或者残留胆总管结石中积极采用腹腔镜胆总管切开取石术对患者进行施治，可取得显著疗效，并且，此法还具有创伤小以及术后恢复快等优势，建议采纳。
【关键词】残留胆总管结石；开腹手术；腹腔镜；复发结石
现阶段，临床医师可采取内镜逆行一道关造影Oddi括约肌切开手术来对胆总管结石病患进行治疗，但有报道称[1]，约有8-28%左右的病患会在术后出现结石复发的情况，从而对其预后效果产生了不利影响，为此，笔者将以30例胆囊切除术复发或残留胆总管结石病患（接诊于2015年1月-2018年7月）为对象，着重分析腹腔镜胆总管探查在胆囊切除术后复发或残留胆总管结石中的应用价值，现作出如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年1月-2018年7月本院接诊的胆囊切除术后复发或残留胆总管结石病患30例，包括男性17例，女性13例；年龄为24-75岁，平均（53.1±6.9）岁；有胆道手术史者，16例；合并高血压者，7例；糖尿病者，4例。患者对此研究知情，签署相关知情同意书，且有完善的病历资料，获得医学伦理委员会批准。
1.2 方法
对本组30例病患都施以腹腔镜胆总管切开探查治疗，详细如下：采取四孔法，于脐下方且远离原手术切口处进行开放式亦或者是直接穿刺进腹，并建立起二氧化碳气腹，然后再将腹腔镜规范化的置入，对患者的腹腔进行仔细的探查。按照腹腔镜手术的四孔法进行穿刺，形成操作孔，若发现黏连，应于无黏连部位进行穿刺，利用电钩亦或者是超声刀进行分离，然后再对其它操作孔进行穿刺。将肝脏面黏连的脏器组织进行有效的分离，使肝十二指肠韧带充分显露，并对胆总管进行解剖显露。利用细针进行穿刺，并对胆总管前臂进行纵行切开，联合应用胆道镜与网篮，将胆总管缓慢取出。针对比较大的结石，应利用胆道镜钬激光碎石法进行取石。于胆总管中留置T管，亦或者是对胆总管进行一期缝合，需采取间断缝合法，控制边距＜1mm，针距在2-3mm之间，并在小网膜孔中按要求留置引流管。
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2 结果
本组30例病患中有28例经腹腔镜胆总管切开探查治疗获得成功，占总比例的93.33%；余下2例治疗失败，占总比例的6.67%，当中有1例因存在肝硬化以及门脉高压症，且术中出血，中转开腹手术；1例因腹腔中粘连较为紧密，不能将胆总管充分显露出来，而中转开腹手术治疗。2例术后发生并发症，占总比例的6.67%，当中有1例为胆汁性腹膜炎，有1例为胆瘘，都经非手术治疗获得痊愈。
术后随访2-3个月，复查腹部B超，有2例疑似结石复发，予以磁共振胆胰管成像检查，1例明确为结石复发，1例为反复发作性胆管炎。
3 讨论
据有关调查数据显示[2]，腹腔镜胆总管切开探查术后患者发生残余结石的概率在17-35%的范围之内，比内镜逆行胰胆管造影Oddi括约肌切开手术低，而胆固醇结石、胆管狭窄、括约肌运动功能障碍、结石经内镜机械碎石以及乳头狭窄等则是胆总管结石复发的几个常见原因，对于接受内镜逆行胰胆管造影Oddi括约肌切开手术治疗的病患来说，其在术后发生结石复发的概率在11.1%左右的范围之内，究其原因主要是因为，术中对患者的Oddi括约肌功能造成了损伤，使得肠液往胆管中反流，并于最终引发了结石复发的情况[3]。
此研究中，30例病患都存在腹腔黏连的情况，且有右上腹手术史，比较容易引发周围组织脏器损伤的情况，为降低手术操作的难度，在距原手术切口比较远的部位进行穿刺亦或者是开放式置入，以有效避免由于盲目穿刺而引发的损伤。在对黏连进行分离时，利用超声刀对腹壁、大网膜、肝脏以及肠管间的黏连进行有效的分离。通常情况下，需从右自左对肝前下缘进行仔细的辨认，并对肝脏面的黏连组织从浅到深的进行钝锐性分离，以将文式孔充分显露，找到扩张胆管，视术前影像学检查的结果，利用分离钳对胆管中的结石进行触及。对于胆管结石的取出方式，可采取网篮取石法、直接挤出法、活检钳咬碎结石取出法、T管胆道镜取石法和尿管冲洗法等[4]。针对取石较为困难亦或者是伴高危因素（如，糖尿病，心脑血管疾病等）者，不必将结石完全取净，需在术中按要求留置好T管，对于少数结石可在术后经窦道胆道镜将之规范化的取出[5]。术后观察发现，28例病患手术治疗获得成功，2例失败，中转开腹手术治疗。2例发生并发症，其中1例为胆汁性腹膜炎，另1例为胆瘘，经非手术治疗后获得痊愈。术后复查腹部B超，有2例疑似结石复发，经磁共振胆胰管成像检查发现，1例为结石复发，另1例为反复发作性胆管炎。
综上所述，选择腹腔镜胆总管切开探查手术治疗方案对胆囊切除术后复发或残留胆总管结石病患进行施治，可取得较为理想的成效，并且，该术式还具有恢复快以及创伤小等特点，建议在临床上进行推广和使用。
参考文献：
[1]陈刚红，马学强，朱铁明等.腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（8）：692-694.
[2]刘文松，孙冬林，朱峰等.腹腔镜胆总管探查治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的临床疗效[J].中国普通外科杂志，2016，25（2）：209-213.
[3]叶晓明，洪晓明，滕晓平等.两种微创治疗方案治疗老年患者胆总管结石的临床对照研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：240-242，248.
[4]钱利强，苏浩渊，王刚等.胆道手术史患者胆总管结石再行腹腔镜胆道手术42例[J].中国现代普通外科进展，2018，21（3）：209-211.
[5]董良鹏，秦双，闫争强等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石59例[J].中国现代普通外科进展，2013，16（6）：494-495.
论文作者:郝建华
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年10期
论文发表时间:2018/12/20
标签：总管论文; 结石论文; 术后论文; 病患论文; 腹腔镜论文; 胆道论文; 胆囊论文; 《中国结合医学杂志》2018年10期论文;