武清区中医医院 天津 301700
摘要：中风后继发中枢性面舌瘫患者较多，其中部分患者会遗留上睑闭合不全，口角、伸舌歪斜等情况，部分患者会自觉面部麻木、目涩流泪等症状，现对临床诊治经验进行总结，以期找到合理有效的治疗药物和方法。
关键词：中枢性面瘫；闭目乏力；面神经麻痹
急性脑血管病可导致中枢性面瘫，通常支配面上部肌肉（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元接受双侧皮质脑干束控制，脑卒中引起的面瘫可累及面上部肌肉，表现为病灶对侧皱额、皱眉和闭目乏力，继而部分患者出现目涩流泪、面部感觉异常等情况，中风后继发中枢性面舌瘫患者较多，其中伴上睑闭合不全者，不仅面下部肌肉出现瘫痪，睑闭合不全，长期会影响到眼睛，可出现目涩流泪，视物不清等症状。现笔者就临床诊治经过，总结如下。
1.证候分型
肝肾亏虚，痰瘀阻络型 主要表现为上睑闭合不全，目涩流泪，单侧或双侧肢体活动不利或不协调，面部麻木，似有风吹，言语不利，腰酸乏力，舌淡红，苔厚腻，脉弦滑。治疗以补益肝肾，清肝明目，化痰通络为主，方药以镇肝熄风汤合牵正散加减。肝郁脾虚，痰湿阻滞型，主要表现为上睑闭合困难，眵多质粘，肢体活动不利或不协调，面部感觉麻木，乏力，厌食，头晕，烦躁，悲哭善怒，舌淡，苔白腻，脉弦细，治疗以疏肝养血，健脾除湿，温阳逐瘀为主，方药以逍遥散合胃苓汤加减。心脾两虚，痰火扰神型，主要表现为上睑闭合乏力，目涩多眵，肢体活动乏力、不协调，甚至不敢行走，面部麻木或有烧灼感，气短乏力，失眠，时有心慌，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。治疗以益气养血，化痰健脾为主，方药以归脾汤合温胆汤加减。
2.辨证加减
目涩流泪，患者由于上睑闭合不全，可出现目痛、白睛红赤、眼干、眼涩、眵多质粘等表现；中医辨证基础上，风痰阻滞的目偏视者，予天南星配地龙、僵蚕；肝阳上亢、肝风内动者，予天麻配钩藤、全蝎、地龙、僵蚕；眼部淤滞证，可予茜草配桃仁、红花、当归；目痒者，川芎配荆芥；目赤多泪者，可予菊花配蔓荆子；肝阴亏者，可予石斛配女贞子、楮实子；肝火盛，目赤肿痛，羞明多泪，可予决明子、青葙子、夏枯草；晶珠混浊，予密蒙花配石决明、青葙子；肝虚所致，视物昏花、目暗不明，可予密蒙花配枸杞子、菟丝子。
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面部异常感觉 中风后面部感觉神经损伤，导致异常感觉，常见有过电感、麻木感、发凉感，笔者在甲钴胺分散片每次1片，每日3次基础上，采用针刺治疗配合面部推拿，推拿以点穴法及指揉法为主，选穴：印堂、鱼腰、太阳、下关、地仓、颊车，每穴施以手法200次后配合针刺治疗，针刺治疗选穴为印堂、双侧鱼腰、足三里、阴陵泉、手三里，透穴以下关透地仓、下关透颊车，合谷配太冲，手法以平补平泻，留针30分钟，15天为一疗程。经治疗患者病情每多好转。
3.典型病例
患者陈某某，男，50岁，于2015年12月因受风后突发左侧肢体活动不利、左侧面部麻木、左侧眼睑闭合不全，就诊于天津环湖医院，诊断为脑梗死，入院后查头颈部动脉造影显示：右侧椎动脉开口狭窄；左侧椎动脉颅外段近端充盈不良，考虑血管狭窄，颈段远端部分充盈，与颈升动脉存在吻合；左侧椎动脉颅内段闭塞；右侧椎动脉颅内段末端官腔狭窄。患者2017年9月24日初诊，眼干涩难忍，睡眠差，睡而易醒，舌红苔薄白，边有齿痕，脉弦细，根据患者临床症状，及舌脉特征，辨证为肝郁脾虚，阴虚痰阻，予柴胡10g，当归10g白芍10g茯苓10g白术10g甘草6g牡丹皮15g麦冬10g煅牡蛎10g黄连6g肉桂6g鳖甲15g僵蚕5g珍珠母20g，6副，水煎服，日一剂，早晚分服；于10月1日复诊，患者诉眼干眼涩较前好转，视物较前清晰，失眠好转，追诉左侧颜面部时感发凉、麻木；并左侧额纹处似有风吹般；舌淡红，已无齿痕，苔薄白，脉弦滑微浮，辨证为：心脾两虚，气虚外感，痰阻经络，予木瓜15g煅牡蛎30g当归10g黄芪15g桂枝10g枣仁10g全蝎3g僵蚕10g防风9g石菖蒲10g。6副，水煎服，日一剂，早晚分服；10月8日复诊，患者诉改善眼干症状不及前方，面部麻木、发凉感较前减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。调整治法为升阳健脾，清肝明目为主，药以鳖甲配珍珠母各10g，全蝎3g僵蚕10g防风9g石菖蒲10g化痰祛风，以鸡血藤15g当归10g活血化瘀，并以柴胡6g升麻6g升阳逐邪，6副，服药后，患者诸证好转，无眼干眼涩，偶感麻木，上睑可闭合，睡眠中可见长约1mm闭合不良，较前明显好转。
4.讨论
中风的记载始于《内经》，在治病原因上早有认识，如《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”正如其言，内虚在先，虚及营卫，在营则伤及血脉，精血同源，在内则为血虚精亏，肝藏血，主筋，肾主骨，生髓，故多为肢体活动不利，甚则痿软不能；髓海空虚，多为失眠、健忘、言语不能；在卫则卫外乏力，故临床可见，风邪偏中，或为左，或为右；风为阳邪，善行而数变，且易伤于上，可见头痛、头晕、意识不清；挟痰挟湿且经络不通。留于内，则舌强不语，吞咽如梗，目视变异；留于外则皱额、闭目不能，口角偏斜；日久，邪留不去，内搏于血，气血不通，瘀结不散，瘀火内生，故临床辨证，在五脏每多涉及肝、肾、心、脾之气血，且多间夹风、火、痰、湿、瘀。笔者就临床所见，伴有闭目乏力的患者，多为久病，本虚标实者多见，辨证多为肝肾亏虚，痰瘀阻络；心脾两虚，痰火扰神；肝郁脾虚，寒湿阻滞；根据临床证型不同，出现眼部病变每多纷杂，结合辨证，适时选药，每可获得良效；面部感觉异常，通过局部外施手法，疏通经络，活血逐瘀，配合内服全蝎、僵蚕、地龙之品，以除痰逐瘀，症状改善尤为明显。
论文作者:于洁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/9
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