期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
罗 义１ 李阳敏２ 魏成刚１
１．南充市中心医院普外三科;２．南充市中心医院嘉陵分院 四川 南充 ６３７０００ 作者简介:罗义,男(１９７６－),主治医师,乳腺甲状腺肿瘤基础与临床.
【摘要】 目的 探讨巨大甲状腺肿瘤术后出现迟发性呼吸道梗阻的原因.方法 回顾分析迟发性(术后２４－７２h)呼吸道梗阻５例临床资料.结果 迟发性呼吸道梗阻可能与??气管软化塌陷、双侧喉返神经损伤双侧声带麻痹、气管插管及拔管导致声带损伤等因素有关.结论 呼吸道梗阻或窒息是巨大甲状腺肿瘤术后严重并发症,术前及术中应正确判断是否后出现术后呼吸道梗阻,一旦发生迟发性呼吸道梗阻,气管切开是首选的治疗方式【关键词】 巨大甲状腺肿瘤;迟发性;呼吸道梗阻;气管软化;损伤Analysisofthecauseofthelate－onsetrespiratorytractobstructionafterlargethyroidtumorsurgeryLuoYi ,LiYangmin,WeiChenggang (Thesecondclinicalmedicalcollegeofnorthsichuanmedicalcollege(Nanchongcentralhospital),Thethreedepartmentofgynaecology,Thedepartmentofobstetricsandgynecology【Abstract】Objective:Explorethecauseoflaterespiratorytractobstructionoflargethyroidtumoroperative??Methods:Retrospectiveanalysisofthe５casesofclinicaldataofthelate－onset(２４－７２－h)postoperativerespiratorytractobstruction??Results:Thelate－onsetrespiratorytractobstructionmayberelatedtotracheomalaciacollapse,laryngealrecurrentnerveinjuryonbothsides,bilateralvocalcordparalysis,endotrachealintubationandextubationinvocalcordinjuryandotherfactors??Conclusion:RespiraＧtorytractobstructionorchokeistheseriouscomplicationsoftheoperateafterlargethyroidtumor,preoperativeandintraoperativeshouldcorrectlyjudgewhetherthepostopＧerative【Kreeyspwiroartdosry】tractobstructionhappen,intheeventoflateairwayobstruction,tracheotomyisthepreferredwayoftreatment?? largethyroidtumorlate－onsetrespiratorytractobstructiontracheomalaciadamage 【中图分类号】R７３６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９９６－０１
巨大甲状腺肿瘤术中、术后都极可能急性呼吸道梗阻、窒息,如未及时发现并及时治疗,将危及患者生命[１].如出现术后呼吸道梗阻,则伴有进行性加重的呼吸困难、典型的三凹征、血氧饱和度下降,故诊断并不困难,多发生于拔管后０－２４h,少数迟发于拔管后２４~７２h.我院２００４－２０１５年共发生巨大甲状腺肿术后致呼吸道梗阻患者１４例,其中５例出现在拔管后４８－７２h,１例死亡.本文将就巨大甲状腺肿瘤术后所致迟发性(术后２４－７２h)呼吸道梗阻原因进行探讨和分析.
１ 临床资料２００４－２０１５年间,我科手术切除了巨大甲状腺肿肿瘤８６例,术后致呼吸道梗阻患者１４例.甲状腺均为III度以上肿大、病程４~３０年,平均７??５年.瘤体大小７cm×８cm~１１cm×１５cm 、其中５例伴有不同程度的呼吸困难,１例有吞咽梗阻感,B超检查实性肿块１０例,混合性块４例,颈部X 线摄片、CT 等检查, 均有气管压迫和移位;其中迟发性(术后２４－７２h)呼吸道梗阻５例,４例无声嘶,１例死亡病例患者术后出现声嘶;该５例患者术中探查气管均存在不同程度的软化,死亡病例软化程度最严重;且术后呼吸困难均出现在拔管后２４－７２h,其中１ 例死亡;均术后２４小时内拔管一次,但均因拔管后２４－４８h内出现呼吸困难再次气管插管,死亡患者系术后一周内拔管两次后均出现呼吸困难再次插管,第三次拔管后５２小时突发窒息,插管失败死亡.
２ 治疗方法与结果５例病例均行双侧甲状腺全切除、气管悬吊术,用４号或７号丝线缝于软化气管环间韧带,悬吊线未穿入气管腔,悬吊于舌骨下肌群或胸骨柄骨膜,一般每侧缝２~３针.术中均未行气管切开,死亡患者术后行两次气管插管,第三次拔管后呼吸平稳,考虑气管已与周围组织粘连紧密,不会再次发生气管塌陷,但５２ 小时后再次发现呼吸困难,窒息死亡;后４例患者在术后拔管再次出现呼吸困难后即行气管切开,两周后拔出气管套治愈出院.
３ 讨论甲状腺术后呼吸道梗阻可以是单一原因,如①术后出血、血肿压迫;②喉头水肿、气管痉挛及呼吸道分泌物阻塞;③气管软化、气管塌陷;④双侧喉返神经损伤、双侧声带麻痹等.亦可同时存在多种因素共同作用,如术后出血引流不畅既可直接压迫气管,同时积血又可刺激造成喉头水肿和黏膜分泌物增多,加重呼吸道梗阻,而缺氧可进一步诱发气管痉挛.故应综合分析、迅速准确的诊断及处理.特别是拔管后出现迟发性呼吸道梗阻,往往由于认识不足、突发性、气管插管或气管切开准备不足、导致失去抢救时机而死亡.究其原因,笔者分析有一下几点. ３??１ 气管软化塌陷 巨大甲状腺肿有较高的气管软化发生率.原因主要是肿大的甲状腺长期直接压迫气管软骨,导致血液循环障碍,引起软骨退行性变或坏死.术前的气管软化实验以及手术中检查对判断术后气管塌陷有一定参考价值[２],对于４５岁以上、病程超过５年、III度及实性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及伴有不同程度的呼吸困难等患者,术前应考虑合并气管软化可能[３].术前行Valsalva－ Mueller试验摄片(气管软化试验),对判断气管软化有着重要意义, 但Valsalva－ Mueller试验阴性并不能排除气管软化,同时Agarwal等[４]认为, 术中判断气管软化的标准是:声带不对称(排除声门及声门下水肿、血肿压迫所致);触及气管软化;逐段拔除气管插管时出现呼吸困难.故通过术前及术中的判断,可以初步确定患者是否存在气软化,一旦确定存在气管软化,术中采取预防气管塌陷的治疗措施是十分必要的.尽管软化气管不一定发生塌陷,但是术后若出现其他并发症如局部血肿压迫等,常首先累及软化的气管,出现呼吸困难甚至窒息,以至来不及抢救而死亡.预防气管塌陷的方法,包括有气管内途径(气管切开,气管插管,气管支架植入)及气管外途径(气管悬吊术).而较常用的方法有气管切开及气管悬吊术),本组５例患者均采用气管悬吊术,但气管悬吊术则可由于气管软化后组织薄弱或因患者术后出现剧烈咳嗽等,致悬吊缝线撕裂组织而导致手术失败,从而出现迟发性呼吸道梗阻.气管插管术后软化的气管壁与周围组织产生粘连或形成瘢痕,也可能因剧烈咳嗽,导致所形成的瘢痕及粘连松解,从而出现气管迟发性塌陷而导致呼吸道梗阻.
３??２ 双侧喉返神经损伤双侧声带麻痹.喉返神经损伤对于手术医生来讲一直是一个最为重视的问题,这是因为一旦损伤就缺乏有效的治疗手段[５].双侧喉返神经损伤导致双侧声带内收、声门关闭,患者产生通气障碍、呼吸困难甚至窒息;而单侧喉返神经损伤,亦可产生相当于３０??０％ 气管狭窄的通气障碍[６].甲状腺术中神经监测证实,术中肉眼识别喉返神经连续性完整并不意味着喉返神经传导功能完整,如结缔组织束带压迫、牵拉、钳夹、吸引时距离神经过近、压迫、挫伤、热损伤等,此类非离断性损伤,仅靠肉眼识别难以及时发现,损伤发生率为７??５％－１５??０％[７－８].本组死亡病例术后出现声嘶,存在喉返神经损伤,故笔者认为,该患者所发生的拔管困难,以至于迟发性呼吸道梗阻所致的窒息死亡可能是因为存在气管软化合并双侧喉返神经损伤所致,因软化气管由于插管与周围组织发现瘢痕及粘连固定,不至于塌陷窒息,当合并存在双侧喉返神经损伤可以出现严重的呼吸道梗阻;或者因单侧喉返神经损伤,术后合并存在喉头水肿、气管痉挛而加重呼吸道梗阻而出现窒息
４ 气管插管及拔管导致声带损伤气管插管及气管拔管时是造成声带损伤的风险时期[９],气管插管引起声带麻痹一般认为与套管的不规则膨胀、压力过大,插管管径的大小、术中插管是否固定良好、插管质地软硬、操作的精细程度、操作时喉部的生理状态导管与声门比例不合,插管套囊的压力,手术的食道反流等多因素有关[１０]?? 这些都会造成咽喉水肿、喉黏膜损伤及声带水肿损伤导致声带麻痹,进一步带来呼吸困难及窒息风险.巨大甲状腺肿病人由于压迫气管,使之变形移位狭窄,造成插管困难,加大了插管过程中声带损伤的几率.本组５例患者术前检查均存气管狭窄移位等因素,故迟发性的呼吸道梗阻也可能与插管或拔管导致的声带损伤有关.另外有些患者在插管时存在病毒感染,随病程的进展,因营养状态差、消耗增多等原因使机体免疫下降,从而引起喉运动神经(如喉返神经)的病毒感染,叠加躁动等因素引起声带麻痹的发生或加重声带麻痹的症状[１１].
通过上述分析,笔者认为对于巨大甲状腺肿瘤致气管狭窄的患者,不完善的术前评估和准备可导致严重的呼吸系统不良事件的发生.如何客观、准确地评估气管软化及狭窄的程度和位置,是此类患者围手术期安全的关键;术中对喉返神经的保护、损伤后的判断以及麻醉医师在气管插管拔管时的操作技术也是影响术后梗阻呼吸道的因素.一旦发生迟发性呼吸道梗阻,气管切开是首选的治疗方式,本组死亡病例就是因为未及时做气管切开导致后来再次出现呼吸道梗阻是窒息死亡,而后四例患者因及时做了气管切开,术后治愈出院.
参考文献[１] PradeepPV,SattarV,KrishnachaithanyaK,etal?? Hugethyromegaly:chalＧ[ lengesinthemanagement[J]??ANZJSurg,２０１１,８１(５):３９８－４００ ２] 李晓曦?? 甲状腺手术后呼吸困难、窒息原因及处理?? 中国实用外科杂志,[ ２０１２,３２(５):３７４－３７７ ３] 袁时芳,黄育勉,王岭,等?? 巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断与治疗[J]?? 中华普通外科杂志,２００６,２１(９):６４７－６４９? .)[４] AgarwalA,MishraAK,GuptaSK,etal? .Highincidenceoftracheomalaciainlongstandinggoiters:experiencefromanendemicgoiterregion[J]? . WorldJ[ Surg,２００７,３１(４):８３２? . ５] MoorthyR,BalfourA,JeannonJP,etal? . Recurrentlaryngealnervepalsyinbenignthyroiddisease:cansurgerymakeadifference[J]? .EurArchOtorhinoＧ[ laryngol,２０１２,２６９(３):９８３－９８７? . ６] 孙辉刘晓莉甲状腺术后窒息原因与处理中华普外科手术学杂志(电子版)２０１３年１１月第７卷第４期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdiＧ[ tion),Nov２０１３,Vol??７,No??４２５４－２５７ ７] 孙辉,刘晓莉,张大奇,等?? 甲状腺手术中喉返神经保护及监测的临床应用[ ?? 中国普外基础与临床杂志,２０１０,１７(８):７６８－７７１?? ８] ChiangFY,LuIC,KuoWR,etal??Themechanismofrecurrentlaryngealnerveinjuryduringthyroidsurgery－－theapplicationofintraoperativeneuromonitorＧ[ ing??Surgery,２００８,１４３(６):７４３－７４９?? ９] EfremidouEI,PapageorgiouMS,LiratzopoulosN,etal??Theefficacyandsafetyoftotalthyroidectomyinthemanagementofbenignthyroiddisease:areview[ of９３２cases??CanJSurg,２００９,５２(１):３９－４４?? １０] TestiniM,LogolusoF,LissidiniG,etal??Emergencytotalthyroidectomyduetonontraumaticdisease??Experienceofasurgicalunitandliteraturereview??
[ WorldJEmergSurg,２０１２,７ １１] 彭玉成,邓彬华,孙爱华,等声带麻痹病因分析和治疗方法探讨临床耳鼻咽喉科杂志,２００３,１７(１２):７２２－７２３
论文作者:罗义１ 李阳敏２ 魏成刚１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
标签：气管论文; 术后论文; 呼吸道论文; 损伤论文; 甲状腺论文; 声带论文; 患者论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;