宜宾市第一人民医院门诊部
【中图分类号】 Ｒ197 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
现状：以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为主的慢性非传染性疾病，（参照四川省的疾病种类1.肝硬化；2.糖尿病；3.类风湿性关节炎；4.高血压、高血脂、高血糖；5.慢性肾功能衰竭；6.贫血；7.慢性心力衰竭；8.消化性溃疡；9.脑出血、（脑阻塞）；10.冠心病），以下简称“慢性病”）已成为影响人民群众身体健康、经济发展和社会和谐的重大公共卫生问题。我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，其导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫、因病返贫的重要原因。我省慢性病发病也呈上升趋势，据估算，现有1100万高血压患者、560万糖尿病患者、1300万成人血脂异常，每年新发肿瘤15万、死亡10万，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。但是，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理。[1]
如何将群众的慢病能够规范统计、管理？这是一个长期亟待完善的课题。我院是一座三级甲等综合性的地级市医院。但因为网络使用较落后，慢病登记、统计都是采用人工方法，所以在一些慢病数据的统计方面就有遗漏不全、信息错误、重复的现象发生。在网络开通电子处方、病历的同时，以前我们医院的做法是：一、由分管慢病的护士每天在大厅预检分诊处登记；2：:到电脑上查询已经就诊过的属于慢病的患者，登记多少没有硬性标准。这样的统计登记方法具有很大的人为因素，除了应对检查外，没有实际意义。
国内外的实际经验告诉我们，慢性病综合防治能力是可以提高的。通过努力构建社会支持环境，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担。结合我省慢性病流行和防治情况，其重点就是做好慢性病的登记随访工作，早发现，早治疗。病人的慢病得到规范管理，有利于提高生活质量，减轻后续费用；对医院又可以留住老病人；还可以客观真实的收集慢病患者资料，对我国慢病的长期跟踪记载具有科研统计学价值。[2]现将我院逐步规范慢性病管理的经验与大家分享，存在不足请大家指出。
我们采取了几种方法：
第一种方法：先后与保健科、护理部、网络中心联系、沟通，希望全院医师使用ICD编码，这样网络中心就会将属于慢病范围疾病的编码进行程序编订，医师坐诊时只要是输入了慢病的ICD编码，电脑界面就会跳出一项需要完善的患者信息：下次预约就诊时间？这样我们做慢病统计的护士就会每天将做了慢病登记的患者进行统计，并在下次就诊前三天提醒患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是由于医院使用电子病历的时间才刚起步，试行一段时间后，医师不愿意接受使用ICD编码下诊断，且觉得门诊患者人流量大，工作量大，时间紧迫，卫计委未做强行规定，不愿意改变原有的诊断方式，医院办公会上未通过使用ICD编码。故放弃。
第二种方法：针对医师不愿意使用ICD编码，我们又与网络中心联系，根据医生写汉字诊断，只要诊断明称上包含了属于慢病的字眼，接下来电脑界面就会跳出一项需要完善的患者信息：下次预约就诊时间？我们护士每天会登陆系统进行统计处理。
怎样让医生接受在坐诊时需要多填一项内容？为此全科室的护理同仁在一起采用“头脑风暴”法确定一项至几项切实可行的方法。
1、先将一部分年轻、脾气好、易于沟通的医生所属的慢病专科进行管理。为此我们选定内分泌科的四名专科门诊医生：平均年龄35周岁，3名女医生，一名硕士研究生男医生作为试点对象。初步将糖尿病、甲亢两种疾病作为规范慢病管理的疾病。只要医生输入的疾病名称与我们事先设定好的疾病名称一致，就要完善“下次预约就诊时间”的询问与登记，才能进行下一步的操作。
2、减轻医生诊间负担，节约时间，反复与网络工程师沟通后，修改电脑软件，在电脑界面上针对慢病诊断直接跳出窗口：复诊时间3天、一周、2周、一月选项，医生直接打勾就可以。
3、针对当下全国的品管圈比赛，我们将“提高门诊患者的慢病-风湿性关节炎管理率”作为我们的主题。通过在全院的多次演讲、展示，让大家知道什么是慢病，慢病管理的意义所在，取得医生、护士的支持，进而能获得院办公会推进使用ICD编码批准。以下是我们通过品管圈寻找不能规范慢病管理的正因：
第三种方法：住院病人的慢病管理。因住院病人与门诊病人是两个平行的系统，我们门诊部只有请求护理部的支援，由门诊部制定慢病管理卡，发放到个临床科室，每天派一名门诊护士到个科室收取后再录入电脑，进行统一追踪、预约管理。
第四种方法：为避免临床科室漏报，我们每周派一名护士到信息科对出院病人属于慢病管理范畴的进行核对，对漏报的患者进行登记，纳入慢病患者统一管理中。
后续跟踪：
通过以上方法，将2015年-2016年的2月-6月我院每月慢病登记并预约人数对照统计如下：
柱状图形象表示如下：
综上，在当今网络社会的支持下，慢病管理是可以逐步规范的。规范了慢病管理，可以减轻个人家庭负担，提高人类的生存质量，做到早发现，早治疗。更提供了统计学的科学数据，为世界慢病的研究、治疗具有理论指导意义。
[1] 四川省慢性病防治工作规划（2012-2015年）
[2] 杨海涛,吕志国,张影,王萍萍 国内慢病管理的研究现状 《中国社区医师》2014年 第10期
论文作者:毛作平
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/22
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