【摘要】国家加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗服务的监管延伸对医务人员医疗服务行为的监管，医院通过医保智能监控，提高医护人员对医保政策掌握能力，达到减少医保处罚。
【关键词】智能化医保监管；提高效率；监控特点；分析能力
【中图分类号】R319 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0323-02
由于医保基金日趋紧张，在新的医保形式下，医保机构控费手段方式繁多，医院医保控费空前严峻，医生常常因不熟悉医保业务，从而导致被医保处罚而导致损失。
在医院医生工作站、护士工作站、医保科等费用发生及控制环节安装智能化医保监管系统，能够在就医过程中触发医保审核规则，并辅助警示，便于医院内部掌握医保结算动态，事前自查自纠，达到减少医保结算扣款的目的。
1.智能审核服务提升工作效率
智能审核引擎主要使用了医保审核的政策性规则，以及临床医学规则库，可逐单、全面、专业的识别医嘱数据中的违规行为，并提供权威的审核依据，确保合规合理。通过对当前政策解读，结合临床诊疗原则、医院诊疗规范等定制监管规则，可以有效规范医护人员诊疗行为，提高医务人员工作效率，为医院规避风险。
2.智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系
参保病人在医疗机构看病，由职业医师进行诊疗。职业医师根据参保病人的病情进行就诊开药，参保病人在医疗机构缴费窗口进行医保费用结算，其中属于医保报销的部分由医疗机构垫资支付。医疗机构定期与医保部门进行医保费用清算，医保业务经办人员需要对单据进行费用审核，在此过程中需要借助医保智能监控系统提供的审核处理结果，以提高单据审核的准确性和时效性。审核后没有问题的单据，医保经办机构将基金支付给定点机构。在医师诊疗和处方开具后，以及医保支付结算过程中，医保智能监控系统将根据上传的就诊结算数据进行一轮行为监控，对于发现的疑难问题，将交由医保部门进行稽核处理。同时医保智能监控系统将基于一段时间内的就诊结算数据，进行一轮行为分析，发现数据异常问题。智能审核和医保监控的情况可实时传递给医保管理者，以为医保业务提供辅助决策支持。
3.制定审核规则，构建检查体系
3.1 审核规则包含两大来源
医保政策性规则、循证医学规则。其特点：（1）不影响正常诊疗流程；（2）根据患者的支付类型和险种类型智能调用相应的规则；（3）支持现行的医保支付制度：按项目付费、按病种付费、按总额付费等。
医保知识库是由当地的物价收费标准以及医保政策、报销政策说明、医药标准通过一组复杂逻辑关系组合（关键内容）成为医保政策知识库和医药学伦理知识库。在审核判断时根据本地化的配码工具以及诊断语义识别工具对识别中文疾病描述来进行审核判断。
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3.2 知识库特点
通过构建专业医学知识库，提高医疗质量和卫生资源利用效率；通过对临床知识专业化、系统化的研究分析，并结合大数据挖掘和分析技术对诊疗行为中的疾病、药物、检查、材料等临床各个知识元的合理性进行揭示和定位，可以更好的规范临床诊疗行为，控制和降低临床整体医疗费用，保证医保基金使用安全。其特点如下。
3.2.1权威性 知识来源公认、权威。收录国家政策法规及国家药典委员会、卫计委、人社部、卫生部合理用药专家委员会的管理条例、指导原则、指南、须知、书籍等。
3.2.2准确性 知识来源均采用第一手原始资料，不采用经人工处理或网络下载的二手资料。
3.3.3时效性 定期追踪知识来源，更新知识库。
3.3.4全面性 内容上涵盖医保和医学知识；审核对象上覆盖药品、诊疗服务、耗材。从收费项目库、疾病诊断编码库、医药行业标准，到记录限用范围、疾病、用量等，细化到编码的医保条目；外加电子版药品说明书等。
3.3.5可溯源 每一条规则均可追溯知识来源，并查看原始资料。
4.智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系
参保病人在医疗机构看病，由职业医师进行诊疗。职业医师根据参保病人的病情进行就诊开药，参保病人在医疗机构缴费窗口进行医保费用结算，其中属于医保报销的部分由医疗机构垫资支付。医疗机构定期与医保部门进行医保费用清算，医保业务经办人员需要对单据进行费用审核，在此过程中需要借助医保智能监控系统提供的审核处理结果，以提高单据审核的准确性和时效性。审核后没有问题的单据，医保经办机构将基金支付给定点机构。在医师诊疗和处方开具后，以及医保支付结算过程中，医保智能监控系统将根据上传的就诊结算数据进行一轮行为监控，对于发现的疑难问题，将交由医保部门进行稽核处理。同时医保智能监控系统将基于一段时间内的就诊结算数据，进行一轮行为分析，发现数据异常问题。智能审核和医保监控的情况可实时传递给医保管理者，以为医保业务提供辅助决策支持。
5.智能审核系统的监控特点
5.1 事前提醒
智能审核系统通过医学知识库向医生、护士、计费科室发出是否违规、费用是否合理的智能提醒，避免医务人员因不熟悉医保政策等原因产生被拒付费用，使医院蒙受损失。
5.2 事中控制
系统在费用产生过程中能进行智能提醒外，还提供“每晚预审”、“医生站出院预审”“医保办出院预审”等多个智能监控场景，便于医院对病人整体费用项目合理性、合规性进行二次把关，进一步降低费用拒付风险。
6.提供分析，取得成效
智能审核除对费用合理、合规性在各场景进行全程智能监控外，还对医院从整体到科室、到医务人员、到费用项目的各类数据指标进行统计分析，报表打印，在提升整个医保费用合理性的同时，还能协助进行院内管理、决策事物。
对全院医保拒付费用分析，能协助医院进行科室违规、医师违规、项目违规等等的趋势掌握，便于医院合理针对医保拒付情况制定、完善考核指标。
对全院医保违规情况分析，能协助医院进行违规类型的占比分析、各科室的对比分析、各时间段的趋势分析，便于医院开展优化医保服务过程的管理。
对全院收费项目分析，能协助医院进行费用占比分析、收费项目开具次数、数量、金额、增速等的排名和趋势分析，便于医院对费用的控制，合理分配资源等进行过程管理。
对费用组成情况分析，能协助院领导、科室领导掌握全院及各科室、医生费用组成情况、费用趋势情况等。
对全院控制情况预警，通过对全院及科室的各险种总控预算情况与实际发生情况建立预警值，实行对医保总额控制指标的合理划分，合理管控。
医院通过对临床医保智能审核的管理，使医务人员将更多的精力投入到医疗专业中，大大减少因医生、护士对医保政策不熟悉而造成的违规扣款，有效的保护了医保基金安全
【参考文献】
[1]人力社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》.
[2]于瑞均.天津智能化医保监管的创新之道.中国医疗保险，2016（8）.
论文作者:蒋虞
论文发表刊物:《心理医生》2018年35期
论文发表时间:2019/1/8
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