蔡南川 朱渝 邱孝明
（重庆市第七人民医院 重庆 巴南 400054）
【摘要】 实施了大半年的临床路径管理工作，本文陈述了其五大经验与六大不足。医院要建立完善的临床路径管理体系通常要经过三个阶段，我国的二甲医院普遍处于在现行医疗服务范围内开展临床路径试点工作的第一阶段，要继续推进临床路径工作必须坚持取得的成果、多方借鉴经验、全力弥补不足。
【关键词】 临床路径；经验；问题；改进
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0383-02
临床路径是针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式。其核心是将某种疾病或手术所涉及的关键性检查、治疗护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点得到正确的诊疗服务，以便获得最佳的服务从而减少康复的延迟和资源的浪费，有效控制医疗费用的无效支出。
（我院：重庆市第七人民医院）于2014年7月正式启动了临床路径工作，截止2015年1月底，已有11个科室的36个病种纳入了临床路径管理，约有1500例进入相应临床路径，取得了阶段性成果。
1.成功的经验
1.1 提高认识 健全架构
医院对临床路径工作高度重视，制定了《临床路径实施方案》，成立了三级组织体系：“医院临床路径管理委员会”、 “临床路径管理评价小组”及 “临床路径实施小组”。多次召开动员大会，使全院医务人员充分认识了实施临床路径工作的重要性。
1.2 专人负责 督促实施
我院除了在临床科室挑选一名骨干医生担任科室临床路径管理员外，还在医教部指定了一名责任心强，资历较高，有多年临床工作经验的的人员，专职负责临床路径工作的管理和督导。形成了业务副院长、职能部门专职督导员、科室临床路径管理员三级垂直的推进体系。明确了权责，让指令的传达和信息的反馈都较为顺畅。
1.3 严格考核 适当激励
临床路径是一种新型的诊疗模式，需要反馈大量的数据，填写不同的报表，和医生以往的诊疗习惯发生冲突，实施之初临床医务人员难免有抵触情绪。因此医院建立了奖惩机制。完不成指标的科室将少发奖励性绩效，完成了的将按完成病例数给予相应奖励。
1.4 信息系统 科技管理
有一套能和电子病历系统对接的临床路径信息化系统是顺利推进工作的必需条件。临床路径信息系统是在医嘱电子化与电子病历基础上与医院的信息系统充分整合形成的，它将标准化配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起，建立了有效的依从性。对关键性医嘱量化管理．并对关键环节设计了“关卡”。参照卫计委下发各病种临床路径指导表单，制作电子版临床路径表单，医师只需根据提示将病例导入相应临床路径表单，每天勾选需要执行的医嘱项目，出现变异时填写变异原因，客观评价当天执行情况，系统会自动记录执行过程。管理人员也可通过临床路径追踪系统实时监控每例临床路径实施过程，信息化极大减轻了医务人员及管理人员的工作量，提高了工作效率，极大地减少了临床路径工作的阻力。
1.5 定期总结，持续改进
我院每月都进行了临床路径实施情况的统计，包括开展病种数，各病种入径数、入径率，完成率、变异率等，并形成分析报告。每三个月进行季度统计，并召开全院的临床路径分析总结会，集中听取各职能部门、临床科室的意见、建议。
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2.存在的问题
2.1 宽进严出 质量欠佳
临床科室为完成任务避免被罚，单纯追求入径率和完成率，对病例采取宽进严出，将符合疾病诊断却无特殊情况的病例甚至有并发症的病例全部纳入路径管理，又轻易不退出路径，导致变异率居高不下，甚至某些病例变异几十次也没退出路径。这样做法严重影响到了路径工作的质量。
2.2 基础检查设备配置不健全
大型、先进的设备能够提升辅助科室的检查能力，在较短时间内为患者提供满意的服务，缩短诊断时间。受资金、政策等多重因素制约，我院某些检查检验设备配置不齐，个别特殊术前检查结果因之延迟。临床路径对完成手术治疗的时间有严格要求，上述情况会影响路径的进程。例如我院开展的临床路径病种“良性前列腺增生”，术前筛查项目PSA，因无相应检查设备，需送外院检查，至少需4天，而卫计委指导表单明确要求术前准备时间小于两天，这直接导致我院无法顺利开展此病种的临床路径工作。
2.3 病例不足 意义缺失
我院系二级甲等综合医院，收治病人的数量和疾病范围都有限。有些病种：急性左心功能衰竭，高血压脑出血（外科治疗）、凹陷性颅骨骨折等，收治的病人少，能进入临床路径管理的更少。各类报表数据由于样本量少失去了统计学意义。
2.4 沟通不足 缺乏协作
虽然都已都明确临床路径工作的重要性，但仍存在各个职能部门间各自为营，沟通不足，支持协调不到位的现象，从而出现了手术不能按期安排、药品断货、手术器械损坏维修不及时等现象。大多数医务人员对临床路径的认识仍有偏颇，认为它是单纯的医疗行为，该由医教部监督管理，因此护理工作的管理层对临床路径几乎没有涉及。临床路径的整个应用过程，主要由医生承担，包括填写临床路径表单等。医护之间缺乏协作。
2.5 表单设计 质量欠佳
实施临床路径的目的是进行同质化医疗和控制住院日及诊疗费用。我院临床路径表单是由各临床科室临床路径实施小组以卫计委下发的指导表单为蓝本生成的，普遍存在路径内诊疗项目设置过多、诊疗项目中必选项目设置较少，而可选诊疗项目设置较多的现象。导致诊疗过程中的不确定性增加，出现相同疾病的诊治过程差别较大，医疗费用控制不理想的状况。
2.6 信息系统 操作有误
信息化的临床路径虽可大大减轻医务人员的劳动强度，但使用人员要有一定的计算机基础，熟知操作流程，否则就会导致执行不畅，变异增多。据统计，信息化系统操作错误占了我院前3月变异原因的60%。
临床路径是医院进行医疗质量控制的重要手段，也是目前正在逐步推行的单病种质量管理、单病种收费、单病种限价的基础。它好比工业生产中的流水线体系，起着“提高效率、降低成本、保证质量”的作用。
国外医院建立完善的临床路径管理体系通常要经过三个阶段：第一个阶段是在现行医疗服务范围内开展临床路径试点工作；第二个阶段是在第一个阶段的基础上以循证医学为依据修改完善路径文本，形成标准化医疗服务模式；第三个阶段是制定能提供最优状态的临床路径管理工的医院管理体系。
目前，我国的二甲医院普遍处于第一阶段，有实施的动力，但缺乏经验、数据和人员的支持。医务人员在目前医保逐渐实施按病种收费的大趋势下，又面临加强医疗质量管理，实施考核及激惩机制的局势，故参与推进临床路径的积极性较高。但受规模，设备和人员素质的限制，临床路径的质量偏低，出现各种问题，导致无法取得足够的客观数据。也缺乏一批专业的临床路径管理员，所以进入第二阶段还有难度。
除了继续加强宣传、严格考核，兑现激惩外，还应出台各类辅助措施，对路径工作加以指导、修正，保证其方向的正确性。完善信息化系统建设，重点是从路径实施过程的角度对路径成功与否作出评判。做到每一环节都有明确技术标准、质量评估和反馈。改善基础条件，添置仪器设备，医疗机构内部医疗、护理、药理、医技、营养和管理等多个部门资源整合，顺畅流程。最重要的是在当前医疗体制改革的大背景下，了解政府设计的促使医疗机构开展质量和安全管理的考核和激励机制，明确医疗质量和医疗安全的目标、实施临床路径的条件和实施范围、实施效果。兼顾成本和效益，以循证思想，设计本院化临床路径病种表单和质控点，建立合理的临床路径管理体系，在达到政府、社会对医疗的质量、安全、效率、成本的要求同时，实现医院的可持续发展。
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论文作者:蔡南川,朱渝,邱孝明
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第8期
论文发表时间:2016/5/16
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