黑龙江省农垦总局总医院 150088
1. 文献综述
世界卫生组织(WHO)将医院暴力定义为：指医务工作者在其医院工作场所受到辱骂威胁和攻击(WPV)，从而造成对其安全幸福和健康的明确或含蓄的挑战[1]。上述定义描述了医院暴力事件的表现形式和直接影响，但是医院暴力事件的后遗效应和放大效应往往超过了事件本身，也是定义无法完全概括的。
1.1 国外现状
医院暴力事件是一个世界范围的问题，2014年美国劳工统计局数据统计显示1-9月护士提出的工伤赔偿索赔46起，均来自于在医院工作期间遭受的袭击或故意伤害。按照这个速度，2014年全年的伤害索赔将超过2012年和2013年的总和。2011年至2012年间美国劳工统计局对明尼苏达州导致医务人员由于在工作场所遭受袭击而失去工作一天的暴力事件进行统计，比例略有下降。但是医务人员的攻击率仍是其他行业从业者的近三倍[2]。
一项以色列南部内盖夫地区2001年11月至2002年7月期间的医院和社区诊所医院暴力事件的统计数据显示：在来自医院95名和来自社区诊所82名的医生中，在过去的一年有99人（56％）至少遭受过一次语言暴力，16人（9％）报告至少遭受过一次躯体暴力。其中51名医院医生（53.7％）遭受过口头暴力，9名（9.5％）遭受过身体暴力；48名社区医生（58.5％）遭受过口头暴力，7名（8.5％）遭受过身体暴力。 17名社区医生（36.2％）和11名医院医生（17.2％）说，暴力对他们的家庭和他们的生活质量有负面影响（P<0.05）。暴力的最常见原因是长时间的等待时间（46.2％），对治疗的不满意（15.4％）和与医生的意见不统一（10.3％）[3]。
日本东北大学社会医学系的一项对19家医院的11095名医务人员在2009年1-12月遭受医院暴力事件情况，进行调查，反应率为79.1％（8711/11095）。其中36.4％的医务人员经历了患者或其亲属施加的暴力；15.9％遭受了身体攻击，29.8％遭受了辱骂，9.9％遭受了性骚扰。精神科病房、重症监护病房、心脏病监护病房是暴力事件经常发生的场所。暴力事件发生的概率与工作经验成反比，即工作经验丰富的医务人员通常遭受医院暴力事件概率小一些。暴力形式上，性骚扰在女性医务人员遭受暴力事件中占有较高比例。暴力发生场所上，直接接触的场所发生率较高，例如病房[4]。
一项对埃及伊斯梅利亚省的护士遭受医院暴力情况的问卷调查结果，共有来自四家医院和十二个基层健康护理（PHC）中心的1600名护士参加了这项调查，共回收970（有效率55％）。结果：269（27.7％）的护士遭受过医院暴力事件，187（69.5％）言语虐待、25（9.3％）身体虐待，其中男性护士遭受暴力事件的几率（35.3%）显著高于女性护士（24.2％）。施暴者是患者本人占62.8％，是患者家属的占16.7％的事件[5]。
1.2 国内现状
医院暴力事件在我国的发生率也较高，甚至极端的伤医、杀医事件也时有发生。中国首位开展婴儿颅骨矫正康复的矫形医师，美国注册矫形师，武小华博士在博客中撰文深度剖析中国医院暴力事件，有部分患者“仇医”。2012年3月某门户网站发起的一项关于被杀害医生的王浩的舆情调查，参与投票的6161人中4018人选择了为这件事情高兴。将集体行为理论引入医院暴力事件的分析当中，无论是得出医院暴力事件发生的原因，还是医院暴力事件发生概率，都是触目惊心的。中国医院协会2014年发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》，暴力伤医事件的发生医院从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%。数据显示，遭受语言类暴力的情况比较普遍，而躯体形式的暴力数量也在逐渐增加。
作为西北地区代表，一项调查结果调查显示，西安市的15所综合医院1 398名临床一线医务工作者[6]，医务人员中有67.7%遭受过暴力事件，主要为语言暴力（66.2%），躯体暴力（8.7%），性攻击（2.7%）；暴力事件好发场所是儿科（83.8%）、急诊科（77.5%），其中常见的原因是对服务不满意。
地处中原地区的郑州，暴力事件发生率居于中等水平。一项以郑州6家市级公立医院的医院暴力情况的研究[7]，共有1349名医务人员参与了调查，在回收的1317份有效问卷中，反映出：在过去的一年当中600（45.6%）人至少一次任何形式的医院暴力事件；从年龄上划分30-40岁的医务人员容易遭受暴力事件；从学历上划分，拥有本科学历的医务人员容易遭受暴力事件；从暴力发生的场所划分，门急诊医务人员易遭受医院暴力事件；从暴力形式划分，258人（19.6%）遭受过躯体暴力；遭受过情感虐待523人（39.7%）；遭受过威胁恐吓282人（21.4%）；遭受过性骚扰111人（8.4%）；从工作性质划分，护士没有医生容易遭受暴力事件；从产生原因划分，候诊时间会等待治疗时间过长是主要原因，占到全部原因的26.2%。
华东地区代表——上海急诊科护士医院暴力事件的形式比较严峻。以上海三甲医院的急诊科护士为调查对象[8]，在过去的一年，150人中有98人（65.3%）遭受过暴力事件。暴力事件分类数量及构成比为：语言暴力83人（55.33%），身体暴力10名（6.67%），性骚扰5名（3.33%），其中18人遭受过多次暴力事件。暴力事件带来的影响是，加速了职业倦怠和情感衰竭，影响个人成就感。上述这些影响会负向反馈给急诊科护士甚至其他医务人员，势必会影响和谐医患关系的建立。
针对南充市躯体暴力事件后果的一项研究[9]，2008年共有4起暴力伤医案件，发生暴力事件的医院级别为三级甲等。调查结果得出，轻微伤1例，轻伤2例，不能评定1例的伤情判定；钝器伤4例，其中徒手伤3例，棍棒伤1例；发发生在病房2例，发生在医院大门口处1例。但是由于医院管理者和遭受暴力事件的医务人员普遍缺乏对身体暴力事件正确应对的意识及知识，上述4例案件的受害者都没有及时申请法医临床鉴定，不利于今后维护自身权益。
一项对福州地区8家综合医院1500名护士，遭受医院暴力事件调查，有效回收的1436张问卷结果显示[10]：过去一年中遭受过暴力事件945人（65.8%），语言攻击是主要的暴力形式，有857人（59.7%），遭受过威胁660（46.0%）人，遭受过身体攻击95人（6.6%），遭受过性骚扰72人（5.0%）；在医院暴力事件是否可以避免上，89.8%的人选择了否；在是否愿意参加医院组织的预防暴力事件培训上，96.8%的人选择了是；在医院是否应该设立专门部门处理暴力事件上，96.9%的人选择了是；在对暴力事件的态度上，5.9%的护士选择“零容忍”。
在以大连市某医院医务人员为对象的研究显示[11]：见过或遭受过医院暴力事件的为779人，占79.90%；亲身遭受过医院暴力事件的344人，其中发生率最高的是语言暴力97.4%，其次是威胁91.3%；没有造成躯体损伤32.3%，造成轻度损伤23.5%，造成明显损伤10.2%，造成严重损伤5.2%；性骚扰发生频率为18.6%。
医院暴力事件形式在黑龙江省同样严峻。选取了5家黑龙江省的三甲医院的医务人员为研究对象进行调查，统计结果显示[12]：急诊科是伤医事件最高发的科室（33.7%）；内科排在第二位（30.2%）；外科排在第三（29.3%）。遭受暴力事件的反思调查中，39.5%的医护人员认为医疗机构的安全措施有待加强；34.6%认为当前医疗体制有待完善；14.2%认为应当提高医疗技术水平；11.7%认为医患沟通有待加强。在遭受暴力事件的反应上，选择保持沉默的医务人员占到46%；选择予以反击占27.2%；选择暂时躲避占20.1%；选择会放弃职业占6.7%。
无论是国外还是国内，医务人员遭受医院暴力事件的情况均存在，成为威胁医务人员健康和生命的危险因素。只是由于文化、种族、地域不同，在暴力事件的受害人群、暴力手段、暴力产生的后果上有所不同。医疗行为是一项过程式服务，在这个过程中起到决定性作用的是医务人员，对医务人员实施暴力可以看作是患者或其家属发泄不满的原始手段，这极端的手段势必会对医务人员的心理和躯体造成影响，这种影响如果不能被及时消除，将会为医患关系带来不和谐因素。“伤医事件”、“杀医事件”成为媒体报道的热点，社会的注意力被吸引到医务人员遭受暴力事件上，也反映了医院暴力事件的形势严峻程度。治理医院暴力事件是全社会共同的责任，在这个过程中，需要医务人员、患者及其家属、政府、媒体共同参与到其中，构建消除隔阂，建立信任、目标一致的和谐医患关系。也将会正确引导和疏导社会中对待医务人员的不良群体性认识，弘扬正能量，营造积极向上、和谐、共赢的盛世中国。
2. 前 言
暴力事件是与现代文明社会格格不入的，医院作为提供医疗、保健服务的场所，发生暴力事件无论是对医务人员、患者、医院还是社会，都会带来不良的影响。国内外的医院都存在不同程度的工作场所暴力事件，世界卫生组织（WHO）卫生人力司司长Jim Campbell说，“没有卫生工作者，就没有卫生保健服务。”把医院场所暴力事件提升到全世界的高度，一方面反映了对医务人员的重视，同时也说明了医院工作场所暴力事件已经成为影响医务人员身心健康的重要威胁。我国医院工作场所暴力事件的形式也比较严峻，近年来发生的“温岭杀医事件”、衡水骨科主任诊室被杀事件、广东口腔科主任被杀事件，累累的血案触目惊心，就在10月又一个年轻的儿科医生被患儿家属砍死在医院。更为可悲的是在这些伤医事件发生后，某网站的民意调研，有六成网民因为医生被杀而高兴。这不仅是一个行业的问题了，带来的社会影响远远大于事件本身，这才是更为令人害怕的。极端的伤医事件、社会中的“仇医”心理，高压力、高负荷的工作状态都会加速医务人员的职业倦怠，如果引起医务人员大量退出行业或没有人想进入行业减少，对健康服务带来影响将会是巨大的。通过这项研究了解黑龙江省垦区医院暴力情况的现状，在评价出暴力事件风险等级的基础上，提出预防或减少医院暴力事件的对策。
3. 材料与方法
3.1 材料来源
选择整群抽样的方法，调查范围为黑龙江省垦区的5家管理局中心医院，调查人群为在上述5家管理局中心医院的临床、医技、护理工作人员。
3.2 研究方法
3.2.1 文献法
在中英文期刊数据库中，进行筛选、查阅文献，关键词为：医院工作场所、暴力事件、现状、流行特征、认识程度、态度，查阅中文、英文期刊资料，了解医院暴力事件的准确定义、国内外现状以及相关影响因素。
3.2.2 问卷调查法
结合查阅文献的情况，在哈尔滨医科大学国家自然科学基金项目使用的《医护人员遭受患者及来访者暴力事件调查问卷》基础上微调，作为此次研究的调查问卷。通过问卷调查黑龙江省垦区5家管理局中心医院工作场所暴力现状、受暴者及施暴者的特征、医务人员对暴力事件的认识和感受。被调查的对象在知情同意情况下填写调查问卷，真实、客观地反映出黑龙江省垦区医院工作场所暴力事件的情况。
3.2.3 数理统计分析方法
使用SPSS统计学软件对问卷收集的信息进行录入，建立黑龙江省垦区5家管理局中心医院工作场所暴力事件数据库，对人口学特征进行统计。
3.2.4 风险矩阵法
利用风险矩阵直观明确地反映各种暴力事件的风险等级。
3.3 质量控制
3.3.1 问卷设计阶段
通过预调查农垦牡丹江管理局中心医院的医务人员，判断问卷的反馈程度；然后邀请相关专家通过头脑风暴法、专家访谈法，完善、修改调查项目，确定问卷调查内容。
3.3.2 调查实施阶段
随机整群抽取黑龙江省垦区5家管理局中心医院，确保研究的严谨性和科学性，调查开始前征求被调查医院主管院长的意见，并且邀请医务科或医患关系办公室的工作人员参加调查过程，确保被调查对象对此项调查的重视程度。
3.3.3 数据处理阶段
按照标准对回收的调查问卷进行筛查，主要筛查问卷中是否填有漏项、是否按照规定选项选择、必填内容是否漏填。为了确保建立的数据库真实、准确，采取双录入的方式，并进行逻辑检错。对问卷中存在连续数据缺损的情况，按照同类数据的均值替代的原则进行替代，分类数据的缺损按照同类有效数据的中位数的原则进行替代。
4.1 调查对象的一般情况
研究对象来自于黑龙江省垦区5家具有代表性的管理局中心医院医院，分别是牡丹江管理局中心医院、红兴隆管理局中心医院、建三江管理局中心医院、宝泉岭管理局中心医院、齐齐哈尔管理局中心医院，问卷采取当场填写当场回收。调查对象分为三类：医生、护士和行政人员。发放360份问卷，收回360份，其中效问卷273份，有效率为75.83%。所有被试均自愿参加本测验。具体情况见表-1。
4.2 医院工作场所暴力现状及分析
4.2.1 医务人员遭受暴力发生率及类型
273名医务人员在过去的1年里，有147人遭受过医院暴力，暴力事件发生率为53.85%。遭受过语言暴力的共计146人次( 53.48%)，遭受躯体暴力或性骚扰的共计24人（8.80%），具体情况见表-2。
4.2.2 医院工作场所暴力的科室分布
医院工作场所暴力发生率最高的是急诊科（71.05%)，其次门诊(65.52%)、住院部(53.06%)，行政科室和其他科室发生率最低。具体情况见表-3。
4.2.3 暴力事件发生的时间与地点分布
在医院工作场所中，医院暴力的发生时间主要集中在白班时间段，发生地点主要为病房，其次为护士办公室。具体情况见表-4。
4.2.4 施暴人群的一般特征
在被调查的273名医护人员，遭受暴力的人数是147人，据医护人员的报告，施暴者中男性多于女性；施暴者的年龄集中在31-40岁年龄段；患者家属是主要的施暴者，具体情况见表-5。
4.2.5 医院场所暴力特征分析
4.2.5.1 遭受医院暴力医务人员人口学特征差异分析
医院的男性医务人员遭受暴力百分比(62.96%)低于女性医务人员遭受暴力的百分比(66.30%)，差异性显著(P<0.05)；行政人员暴力发生率(66.67%)高于医生及护士，但差异性未达到显著(P>0.05)；高级职称的医务人员暴力发生率均高于其他职称，差异性极其显著(P<0.01)；不同工作年限的医务人员的遭受暴力比率存在极其显著的差异，其中工作年限大于等于20年的医务人员的暴力发生率最高，差异性显著(P<0.001)，具体情况见表-6。
4.2.6遭受暴力事件后的反应
4.2.6.1 医院对医务人员遭受暴力的态度
认为医院能够依据事实公平处理的人数极其显著地高于不表态和不问原委的人数。同时根据员工是否遭受暴力，对医院暴力的态度做差异性分析，结果如表-7所示。
4.2.6.2医务人员对医院场所暴力事件的反应
对医院场所暴力是否可以避免问题的反应，遭受过和未遭受过的医务人员无显著差异；对是否认为医院有必要设立专门处理暴力的机构问题反应，遭受过和未遭受过的医务人员无显著差异；是否应在岗前培训包含预防医院暴力内容问题反应，遭受过和未遭受过的医务人员无显著差异；对是否受益于预防医院暴力的培训问题反应，遭受过和未遭受过的医务人员有显著差异。具体情况见表-8。
4.2.6.3 医务人员应对医院暴力事件的方式
医务人员的应对方式主要为：忍让回避76( 59.4%)、耐心理解54(42.2 %)、求助领导或保安47(36.7 %)、报警25(19.5 %)、求助同事12(9.4 %)，可以看出医务人员对应对措施的选择上存在显著差异，医务人员最倾向采用的方式是忍让回避和耐心理解措施。具体情况见表-9。
4.2.6.5 医务人员在遭受暴力事件应激性障碍自评
对遭受过暴力事件的医务人员应激性障碍自评统计，存在创伤后应激障碍症状的医务人员占遭受暴力事件医务人员的31.03%，具体情况见表-11。
4.2.6.6 医务人员在医院暴力上的认知
听过“医院工作场所暴力”这个词的医务人员占85.4%，认为医院暴力事件在工作中是不可避免的占62.3%；为医院工作场所暴力不足为奇的占15.0%；认为岗前培训应包括预防暴力的占93.0%；愿意参加预防工作场所暴力的培训的占90.5%；认为相关培训有助于避免遭受医院工作场所暴力的占86.4%；认为医院有必要为此专设一个处理部门的占91.6%，具体情况见表-12。
4.2.6.7 在医院场所暴力预防措施上医务人员的认知
在预防或减少医院暴力事件措施的选择上，医务人员把针对医院工作场所暴力立法、媒体正确导向提倡尊重医务工作者、设立医疗事故责任险，放在前三位，认为是能够有效预防医院暴力事件的措施，结果如表-14所示。
4.2.6.8 在医院场所暴力产生原因上医务人员的认知
在医院工作场所暴力产生原因上分析上，医生主观判断患者及其家属做出暴力反应的原因时，普遍认为受教育水平低是导致医院暴力的原因，拒绝患者的一些要求也会诱发医院暴力事件，患者是否饮酒或使用精神药物也会导致暴力事件发生。具体情况见表
4.2.6.9 在预防或减少医院暴力事件上医院所采取的措施
在医院已经采取预防或减少医院暴力事件措施中，门诊及病房安装摄像头、保安全天定时巡逻、候诊区设置固定座椅排在了前三位，具体情况见表-16。
4.3 医务人员在遭受暴力事件的风险等级评定
4.3.1风险以及定义
邀请垦区处理医院暴力事件专家，通过头脑风暴法、专家咨询法，结合问卷调查暴力事件的类型，罗列出医院暴力事件风险的种类及项目，具体情况见表-16。
4.3.2风险影响以及定义
风险影响主要从身体和心理两方面的影响考虑，通过头脑风暴法、专家咨询法，结合问卷调查情况，制定风险影响定义，具体情况见表-17。
4.3.4风险等级对照
按照风险矩阵的思想，风险等级、风险影响、风险发生概率三者之间的关系为，风险影响与风险发生概率的乘积为风险等级[13]，确定风险等级，具体情况见表-19。
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论文作者:王振远,王东华,张宇
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/16
标签：医院论文; 医务人员论文; 暴力事件论文; 暴力论文; 场所论文; 工作论文; 发生论文; 《航空军医》2017年第6期论文;