【摘 要】随着冠状动脉CT 血管成像、核磁共振成像及介入手术治疗的推广，有关冠状动脉瘤样扩张的报告逐渐增多，常见病因有动脉粥样硬化、介入治疗、川崎病等，但其发病机制尚不完全清楚，选择优化的治疗方案仍具有争议。现介绍冠状动脉瘤样扩张的病因与治疗的研究进展。
【关键词】冠状动脉瘤样扩张；动脉粥样硬化；川崎病Abstract: The incidence of coronary artery ectasia (CAE) increased gradually with coronary CTA，MRI and interventionaltherapy．Although，the pathogenesis of CAE is not fully understood，atherosclerosis,Kawasaki disease,revascular procedures are the mostcommon causes of CAE．Here we reviewed CAE，its pathogenesis and treatment therapy recently.Key words: coronary artery ectasia,atherosclerosis,Kawasaki disease【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-148-02
冠状动脉瘤样扩张(coronary artery ectasia，CAE)是指冠状动脉局部或弥漫性扩张，直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5-2 倍，若超过2 倍称为冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm,CAA）,直径超过20mm 则称为巨大冠状动脉瘤（GCAA）。CAE最早于1761 年由尸检发现，1958 年通过冠状动脉造影诊断了该疾病[1]。目前认为CAE 患病率为 1.2％～5％[2-4]，并且男性患病率更高。在不同国家与种族间患病率也大为不同，亚洲部分地区的患病率较高，如印度的患病率甚至可高达 10％～12％[5-6]。冠状动脉瘤样扩张因扩张段产生缓慢血流量，因此可诱发心绞痛及心肌梗死，冠状动脉瘤破裂严重者可导致死亡。
随着冠状动脉造影、冠状动脉CT、磁共振血管造影及冠脉介入治疗的普及，有关CAE 的报道及研究越来越多，但是确切病因仍不清楚，治疗方案的选择仍有争议，本文旨在对CAE的病因及治疗阐述如下。
1.病因
1.1 动脉粥样硬化虽然CAE 在任何年龄都可以诊断，但动脉粥样硬化仍是主要病因[7-9]，大约50-52%的CAE 病因为动脉粥样硬化，这一类冠状动脉瘤往往呈多形态，且不局限于一支血管。Markis根据冠状动脉扩张程度将CAE 分为4 型，①I 型：两支血管或两支以上血管弥漫性扩张；②II 型：一支血管弥漫性扩张及另一支血管局部扩张；③III 型：仅有一支血管弥漫性扩张；④IV 型：三支血管均无弥漫性扩张，仅有局限性或节段性扩张。最常见的受累部位是右冠状动脉近段和中段，其次是左冠状动脉前降支、 左回旋支，而左主干罕见。对CAE 处血管壁的显微镜下观察可以看到典型的动脉粥样硬化斑块的成分，如脂质沉积在内膜、局灶性钙化和纤维化、胆固醇结晶、血栓、炎症细胞以及被破坏的内膜和中层。Marki 等认为血管壁压力与血管壁弹性的失衡是导致形成冠状动脉瘤的原因，在这种情况下，血管壁的弹性减弱将会使中膜更容易被破坏[8] 。
Schoenhagen 等应用IVUS 观察动脉粥样硬化既可表现为动脉收缩，也可以表现为动脉扩张[10]。而siouffi 则认为，狭窄部位血流速度升高会使剪切应力增加，从而导致内皮损伤及狭窄后扩张[11]。
1.2 川崎病(Kawaski diseaae，KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种好发于中等大小动脉的急性炎症性血管炎，1967 年在日本首次报道，好发于６个月～５岁的儿童，是儿童获得性心脏病最常见的原因[12]，大约15％～25％未经治疗的儿童最终发展为冠状动脉损害。KD 的发病可能由一种或多种感染源诱发，激活机体的免疫系统，使遗传易感者发病，但其具体的病因及发病机制尚未完全明了。
川崎病伴冠状动脉损伤的危险因素较多，主要包括年龄、性别、C-反应蛋白、发热持续时间、血小板计数、血沉及丙种球蛋白的使用时间[13-14]。川崎病导致的冠状动脉损害是永久性的，早期主要表现为冠状动脉扩张及动脉瘤形成，部分冠状动脉扩张及动脉瘤易合并血栓；晚期表现为冠状动脉壁钙化和(或)管壁的狭窄闭塞，是小儿缺血性心脏病、心肌梗死及猝死的主要原因，其中预后最差的是GCAA。因此早期明确川崎病患儿有无冠状动脉损害是降低本病死亡率的关键，同时远期随访对川崎病冠状动脉损害也有重要的意义。
1.3 介入操作相关随着介入技术的发展，介入治疗后CAE 引发人们对其形成原因的关注和研究。在血管成形术后的第一个月，血管会适应性的扩张以及增生，在1-6 个月后血管开始收缩以减少容积，少数患者会表现为晚期病理性重塑，仍然类似于早期的持续性增生。Daoud 等认为手术操作过程会改变血管壁的结构，使粥样硬化斑块有了较大的变动，将动能转化为势能，从而导致CAE 的形成[15]。Holmes 等则认为，与粥样硬化斑块相连接的变薄的、存在退行性变的中层是形成CAE 的主要原因，操作过程中压力以及张力的变化，会使局部斑块破裂形成溃疡，而此处就有发展成CAE 的潜在风险[16]。应用过大的球囊也会导致CAE 形成，Bal 等报道在有夹层的患者中，CAE 的发生概率为9%,而在无并发症的操作中CAE 概率只有2.9%[17]。对于有夹层的患者，若支架的长度没有覆盖夹层全程，则在支架边缘也有形成CAE 的风险。此外，支架的结构可能会使血管内膜和肌层形成萎缩性改变，从而降低血管的弹性，从而更容易在血管压力的影响下进一步造成管腔扩张。此外其他介入技术如旋切、切割球囊、放射治疗和激光血管成形术等都观察到有CAE 形成，其原因仍然认为与血管壁中层的损伤相关[18]。
1.4 遗传因素基质金属蛋白酶（MMPS）和金属蛋白酶组织抑制物(TIMPS)失衡、血管紧张素转化（ACE）基因型都可能与CAE形成有关[19、20]。Takeuchi K 等发现在川崎病合并有CAA 的患者中，ACE II 基因型的表达要远远高于无CAA 的患者[21]。NicolasLamblin 等的研究结果发现MMP-2，MMP-9、MMP-12 基因多态性与CAA 的形成无明显相关性，MMP-3 5A 等位基因与CAA的发生具有相关性，在有冠状动脉粥样硬化的患者中，血管壁上蛋白水解酶的增加也许是发生CAA 的易感因素[22]。然而后续研究结果不尽相同，Waleed Ammar 等的研究结果则显示MMP-9 升高可能与CAE 形成有关，并且其血浆浓度与CAE的严重程度相关[23]。目前，CAE 的发病是否与特定的基因相关仍有待进一步研究。
1.5 其他包括先天性畸形(如冠状动脉瘘)，感染性疾病(如霉菌、梅毒、败血症等)，结缔组织病(如硬皮病、系统性红斑狼疮、多动脉性结节病、白塞氏病、马凡综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等)。在CAE 的形成过程中，血管壁各层的炎症起重要的作用；有相关研究证实，CAE 患者的C 反应蛋白，IL-6、肺炎衣原体特异性抗原、胰岛素样生长因子-1 等指标均有升高，以上因素均可能是CAE 形成的原因之一[24、25]。
2.治疗尽管近期CAE 的研究再度成为热点，但迄今为止对于该疾病还没有相关的指南指导治疗，造成这一现象的主要原因是缺乏足够大的群体和广泛的临床特征，从而妨碍进行客观的临床研究。新近发表的研究结果大多是基于研究者的个人经验，而非对照研究。尽管如此，与动脉粥样硬化相关的CAE 的患者仍可以根据冠状动脉形态来进行优化治疗。
2.1 药物由于CAE 有血栓栓塞风险，所以应建议患者长期使用抗凝治疗，不同种类的抗血小板药物也被证明有效，可以根据患者不同情况来进行个体化治疗；硝酸酯类药物使心外膜血管扩张，可以产生盗血综合征，增加心绞痛危险，不推荐使用，钙通道阻滞剂和B 受体阻滞剂可作为CAE 主要的扩张血管药物[26]。
2.2 介入介入是CAE 形成的病因，但对部分CAE 治疗具有较好的疗效。对于冠脉瘤样扩张合并严重狭窄者有些学者，近年来有学者报道：在扩张处置入聚四氟乙烯覆膜支架治疗，可消除狭窄，提高其远端血液流速，降低冠状动脉瘤内的血液淤滞，可减少冠状动脉瘤内血栓的发生，并使瘤体减小甚至消失。一些研究显示药物支架也能起到很好的效果，晚期支架血栓的风险很低[27]。CAE 内较小的血栓形成可使用吸栓装置吸出。CAE能否行介入治疗主要与CAE 的部位、形态、数量、大小以及是否合并血栓等因素相关。
2.3 外科目前只有川崎病合并CAA 的患者行冠状动脉旁路移植术研究较多，随访时间较长，长期随访显示：此类患者行冠状动脉旁路移植术后长期预后良好。其他病因引起的巨大冠状动脉瘤均为个案报道，由于GCAA 存在破裂风险，外科行冠状动脉瘤切除术的目的是预防CAA 破裂，对于瘤体内巨大的血栓则可进行血栓清除术，Toshiaki Ebina 等总结了34 例直径超过50mm 的GCAA，其中4 例选择药物治疗，其余均行冠状动脉瘤切除术或同时行冠状动脉旁路移植术[28]。由于缺乏相关的临床研究，故对于其他原因的CAA 外科手术后的死亡率、远期生存率等结果均不详[28]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
综上所述，随着冠脉造影、冠状动脉CT、磁共振血管造影、冠脉内超声和冠脉介入技术的发展，冠状动脉瘤样扩张的患者越来越多，但发病机理目前尚未完全明确，治疗方案的选择应针对不同的病因、冠状动脉瘤的大小、部位、数目、是否合并血栓以及其他合并症进行优化治疗；CAE 的整体预后、是否与遗传基因易感性相关仍有待在大规模人群中进一步研究。
参考文献[1]Befeler B,Aranda JM, et al.Coronary artery aneurysms.Study of their ethiology,clinical course and effect on leftventricular function and prognosis.Am J Med.1977;62:597?607.[2]CSP Lam,KT Ho ， Coronary artery ectasia:A ten-yearexperience in a tertiary hospital in Singapore.Ann Acad MedSingapore 2004;33：419-22;[3]G G Hartnell,B M Parnell,R B Pride.Coronary arteryectasia:Its prevalence and clinical significance in 4993 patients.BrHeart J 1985; 54: 392-5[4]Daoud A,Pankin D,Tuigan H,et al.Aneurysms of thecoronary artery. Report of ten cases and review of literature.Am J Cardiol.1983;11: 228-237.[5]、Boles U,Eriksson P,Zhao Y,et a1．Coronary artery ectasia：rem ains a clinical dilemma[J]. Coron Ar ter y Dis，2010,2l(5 )：318-320)[6]Jun-Jie Yang, Xia Yang, Zhi-Ye Chen, et al. Prevalence ofcoronary arteryectasia in older adults and the relationship withepicardial fat volume by cardiac computed tomographyangiography.J Geriatr Cardiol.2013 March;10(1): 10-15.[7]Burns CA, Cowley MJ, Wechsler AS, et al. Coronaryaneurysms: a and review. Cathet Cardiovasc Diagn.1992;27:108-112.[8]Markis JE, Joffe CD, Cohn PF. Clinical significant ofcoronary arterial ectasia. Am J Kardiol. 1976; 37:217?222.[9]Tunick PA, Slater J, Konzon I, et al. Discreteatherosclerotic coronary artery aneurysms: A study of 20patients. J Am Coll Cardiol.1983;11:228?237.[10]Schoenhagen P, Ziada KM, Vince DG, et al. Arterialremodeling and coronary artery disease: the concept of “dilated”versus“obstructive”coronary atherosclerosis.J Am Coll Cardiol.2001; 38: 297-306.[11]Stioufii M,Pelissier R.The effect of unsteadiness on theflow through stenoses and bifurcations.[J]Biomechanics.1984; 17:299-303.[12]Dimitriades VR,Brown AG,Gedalia A.Kawasaki disease:pathophysiology, clinical manifestations and management[J].CurrRheumatol Rep,2014,16(6):423[13]Honkanen V E,McCrindle BW,Laxer RaM,et al.Clinicalrelevance of the risk factors for coronary artery inflammation inKawasaki disease[J]Pediatr Cardiol,2003,24(2):122-126[14]王宏伟，川崎病的病因及发病机制的研究进展[J]，中华儿科杂志，2002,（2）：120-121[15]Daoud A,Pankin D,Tuigan H,et al.Aneurysms of thecoronary ar?tery. Report of ten cases and review of literature. Am JCardiol. 1983; 11: 228 237.[16]Holmes DR,Vllaistra RE,Mock MB,et al.Angiographicchanges pro?duced by percutaneous transcutaneous coronaryangioplasty. Am J Cardi?ol. 1983; 51: 676 683.[17]Bal ET,Thijs Piokker H,van den Berg E,et al.Predictabilityand prog?nosis of PTCA induced coronary artery aneurysms.CathetCardiovasc Diagn. 1991;22: 85 88.[18]Slota PA,Fischman DL,Savage MD,et al.Frequency andoutcome of development of coronary artery aneurysm afterintracoronary stent placement and angioplasty. Am J Cardiol.1997;79:1104 1106.[19]Waleed Ammar, Mahmoud Kappary, et al. Matrixmetalloproteinase-9 (MMP9) and highsensitivity C-Reactiveprotein (hs-CRP) in coronary artery ectasia. The Egyptian HeartJournal (2013) 65, 289-293[20]Nicolas Lamblin, Christophe Bauters et al.Polymorphismsin the Promoter Regions of MMP-2,MMP-3, MMP-9 and MMP-12Genes as Determinants of Aneurysmal Coronary Artery Disease.JAm Coll Cardiol 2002;40:43-8)[21]Takeuchi K,Yamamoto K,Kataoka S,et al.High incidenceof angiotensin I converting enzyme genotype II in Kawasaki diseasepatients with coronary aneurysm.Eur J Pediatr.1997 Apr;156(4):266-8.[22]Nicolas Lamblin,Christophe Bauters,Xavier Hermant,etal.Polymorphisms in the Promoter Regions of MMP-2,MMP-3,MMP-9 and MMP-12 Genes asDeterminants of AneurysmalCoronary Artery Disease.J Am Coll Cardiol 2002;40:43-8[23]Waleed Ammar, Mahmoud Kappary, Yasser Baghdady,Mohamed Shehata. Matrix metalloproteinase-9 (MMP9) andhighsensitivity C-Reactive protein (hs-CRP) incoronary arteryectasia. The Egyptian Heart Journal (2013) 65, 289-93[24]Mustafa Aydin,Ishak Ozel Tekin.The Levels of TumorNecrosis Factor-Alpha and Interleukin-6 in Patients with IsolatedCoronary Artery Ectasia.Mediators of Inflammation,2009,106145[25]Ibrahim Faruk Akturk1,Ismail Biyik.Impact of insulin likegrowth factor-1 in development of coronary artery ectasia.Bosn JBasic Med Sci.2014;14(4):244-249[26]Kruger D,Stierle U,Herrmmm G,et a1.Exercise-inducedmyocardial ischernia in isolated coronary artery eetasims andaneurysms(“dilated comnopathy”)[J].J Am Coil Cardiol 1999，34(5)：1461-1470．[27]Fernando Alfonso, Maria-José Pérez-Vizcayno，etal.Coronary Aneurysms After Drug-Eluting Stent Implantation. JAm Coll Cardiol 2009;53:2053-60[28]Toshiaki Ebina,Yoshihiro Ishikaw,Keiji Uchida,et al.Acase of giant coronary artery aneurysm and literature review.Journalof Cardiology (2009) 53, 293-300[29]Rami N.Khouzam ， Mohamad Khaled Soufi,Saccularaneurysm and stenosis of the left anterior descending arterypresenting with acute coronary syndrome. What is the besttreatment: CABG or PCI? Journal of Cardiology Cases 8 (2013)129-130
论文作者:王欢欢 综述 袁晋青 审校国
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第8期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：冠状论文; 冠状动脉论文; 动脉瘤论文; 血管论文; 病因论文; 动脉论文; 血栓论文; 《系统医学》2015年第1卷第8期供稿论文;