海南骨科医院 570206
【摘 要】目的 探讨治疗胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损采用前后路减压内固定术的临床疗效。方法 将2018年1月～2019年1月我院收治的不同程度胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损的60例患者作为研究对象。根据ASIA分级标准，分为B级12例，C级20例，D级28例，并随机分为前路减压内固定组（A组）和后路减压内固定组（B组）。分别测定两组患者手术后伤椎高度、Cobb角、神经功能JOA评分相对手术前的恢复状况和ASIA分级变化情况。结果 治疗后，后路减压内固定组（B组）伤椎高度、Cobb角、神经功能JOA评分恢复情况与前路减压内固定组（A组）差异不显著，A、B组术前、术后ASIA分级变化显著。结论 前、后路减压内固定术均可治疗胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损，但两者临床疗效无明显差异。
【关键词】胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损；前、后路减压内固定术
[abstract] Objective To investigate the clinical effect of anterior and posterior decompression and internal fixation in the treatment of old thoracolumbar spine fracture with spinal cord injury. Methods From January 2018 to January 2019，60 patients with old fracture of thoracolumbar spine and spinal cord injury of different degrees in our hospital were studied. According to ASIA classification criteria，12 cases were classified into grade B，20 cases in grade C and 28 cases in grade D. They were randomly divided into anterior decompression and internal fixation group（group A）and posterior decompression and internal fixation group（group B）. The height of injured vertebrae，Cobb angle and JOA score of nerve function after operation were measured in the two groups. Results After treatment，there was no significant difference in the recovery of injured vertebral height，Cobb angle and JOA score between the posterior decompression and internal fixation group（group B）and the anterior decompression and internal fixation group（group A）. There was significant change in ASIA grade before and after operation in group A and B. Conclusion Anterior and posterior decompression and internal fixation can treat old thoracolumbar spine fracture with spinal cord injury，but there is no significant difference in clinical efficacy between the two methods.
[keywords] old thoracolumbar spine fracture with spinal cord injury； anterior and posterior decompression and internal fixation
胸11～腰2（T11～L2）脊柱节段一般被称为胸腰椎脊柱，承担人体大部分重量。此处发生骨折往往会损伤脊髓或马尾神经，因此被称为胸腰椎脊柱骨折合并脊髓损伤[1]。目前，胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损的临床治疗，主要包括前路减压椎体间撑开植骨内固定术和后路椎弓根椎体楔形截骨减压内固定术。本文主要探讨治疗胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损采用前、后路减压内固定术的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2018年1月～2019年1月我院收治的不同程度胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损患者60例作为研究对象。根据ASIA分级标准，B级12例，C级20例，D级28例，并将每个等级患者按随机分布表法平均分为前路组（A组）和后路组（B组）。其中前路组（A组）30例：男16例，女14例，年龄25～60岁，平均（32.0±7.0）岁。后路组（B组）30例：男13例，女17例，年龄23～65岁，平均（35.0±9.4）岁。
1.2方法
A组：患者以侧卧位行全身麻醉后，医生手术显露患椎及椎间隙，切除周围组织，校正后凸畸形，自体骨植骨或置入CAGE[2]，前路钢板内固定。B组：患者以俯卧位全身麻醉后，医生手术切开一个后正中切口，随后显露患椎，将椎弓根螺钉植入患椎上下椎，并切除患椎椎板、椎弓根和横突，将术前测量的患椎前后缘高度差作为楔形底部行椎体楔形截骨，最后封闭间隙，固定椎弓根螺钉系统。
1.3 观察指标
测定两组患者手术后伤椎高度、Cobb角、神经功能JOA评分恢复状况及ASIA分级变化情况，分析胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损患者神经功能恢复情况。
1.4 统计学方法
应用 SPSS15.0软件分析，计量数据用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2校验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗术前、术后ASIA分级变化情况
治疗后两组ASIA分级E级比例均显著高于治疗前（P<0.01）；治疗后两组间ASIA分级比较无显著差异（P>0.05）。
2.2 A、B组术后伤椎高度、Cobb角、神经功能JOA评分恢复程度比较
两组术前术后伤椎高度、Cobb角、神经功能JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
身体大部分重量都集中于胸腰椎脊柱处，所以椎体骨皮质会因为压迫而明显变薄。因此，胸腰椎脊柱骨折常合并脊髓损伤，主要病因为神经压迫，患者表现为不同程度的功能障碍。本次纳入研究的对象均存在不同程度的神经组织损伤情况，因此治疗上解除神经组织受到的压迫可有利于受压神经功能的恢复。胸腰椎脊柱骨折伴脊髓损伤者病例解剖特点：脊柱成角畸形，机化的血肿、钙化组织压迫脊髓，受伤椎体碎骨向后移，髓核、椎间盘组织进入椎管[3-5]。导致脊髓损伤的主要原因是椎管前方致压物。硬脊膜前方减压手术是治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折常用方法。当椎体后上侧受到压迫时，应在较小的范围内进行切除，如果合并有椎间盘后突或整个椎体的后壁向后移位，则需要给予较大范围切除[6-8]。手术入路选择需要从症状重的一侧，在进行前方减压治疗时，开槽深度要超过中线，到对侧椎弓根基底部。前外侧手术治疗后，需要负压引流，并保持引流通畅。脊髓损伤必致截瘫或不完全截瘫并发肢体运动丧失，二便功能障碍，发病后西医对脊髓损伤的治疗采用手术减压只能恢复椎管口径免使受损脊髓再度受损而导致永久性瘫痪或截瘫，但对神经损伤后的麻痹不全的神经恢复束手无策，从而使大多数患者保贵肌体永久性的躺在轮椅上度过，若因治疗不当或延误治疗迟发缺血性神经再度损害[9，10]。
本研究比较了前路减压和后路减压治疗胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓损伤。此ASIA分级是美国分级。A完全性损伤，骶段S4、5无任何运动及感觉功能保留；B不完全性损伤，神经平面以下，包括骶段S4、5存在感觉功能，但无任何运动功能；C不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力<3级，D不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级；E正常，感觉和运动功能正常。脊柱侧弯的严重程度多通过对侧弯曲角度的测量得以评估，而角度测量最常采用的是 Cobb角度测量方法。用于测量的X 线片为脊柱标准全长的正位相。神经功能JOA评分是日本骨科协会评估治疗评分（Japanese Orthopaedic Association Scores），JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/ 29-治疗前评分]×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。表1结果显示A、B组术前、术后ASIA分级变化显著，对胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损均有临床疗效（P<0.05）。表2显示A、B两组术后伤椎高度、Cobb角、神经功能JOA评分恢复程度对比无统计学差异（P>0.05）。
从临床研究结果来看，治疗胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损的主要目的是解除椎管内狭窄[11，12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆前路手术主要通过椎体间支撑植骨或内固定以恢复伤椎高度，此法既可看清楚椎管内组织对脊髓的压迫，也可避免后路减压过程中脊髓的进一步牵拉，保护脊髓[13，14]。后路手术方法在对后路减压、复位内固定方面疗效显著，同时也可以解决脊柱中柱和前柱的减压、复位与内固定问题[15]。
综上所述，前、后路减压内固定术均可治疗胸腰椎脊柱陈旧性骨折合并脊髓受损，但两者临床疗效无明显差异。
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认可的TCS患者最好的诊断手段之一，MRI具有多序列、多方位、成像高和软组织分辨力强等优点，其中，仰俯位和俯卧位的MRI不仅可良好地显示脊髓栓系[5]，并且还可以良好地显示TCS的合并症及其他异常，在临床实践中，对于腰椎手术或合并腰麻、硬膜外麻醉的患者，应在术前或麻醉前详细询问问题，仔细检查患者，及早发现神经管功能不全的相关症状。MRI是目前TCS的最佳影像学检查方法，同时MR可以清晰的观察TCS伴随疾病，如肾脏积水、输尿管积水、神经源性膀胱、直肠肛门畸形、尾骨发育不良的疾病，因此应作为TCS和脊髓栓闭合不全术前的常规检查[6-8]。
从新生儿到成人，圆锥髓的位置仍然相对于脊柱向上移动。成人椎体的末端位于L1椎体的下缘或L1椎体和L2椎体之间[8]。然而，国内外学者对圆锥肌正常位置的定义存在不同意见。国内多数学者认为椎体位于L2椎体下缘以上，是椎体正常的位置[9]。而Warder等，则以L1/L2 椎间盘水平为正常脊髓圆锥下界，有研究者[10]认为圆锥末端位于L1椎体下缘以上为正常。以上定义方法均以椎体或椎间盘为参照，受年龄、个人位置及脊柱生理曲度等因素的影响，尚无统一的测量标准[11]。本案例组中30名儿童仰卧位L2~S2圆锥摆动情况如下，L4摆动良好的人数最多，有5人，最少的为L5、S1和S2各有2人；无摆动中，最多的是L5和S1各有3人，最少的是L2。因此，俯卧位3.0T磁共振扫描技术相对于仰卧位具有相同的检出率，并且从摆动效果上分析，通过对俯卧位矢状位T2WI可以对比仰卧位清晰观察脊髓圆锥活动情况，对术前准备及术后疗效评估和患者预后的评价具有重要意义。
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论文作者:李明,张宗恒,毛丽华,高春梅,滕树祥
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第8期
论文发表时间:2019/9/26
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