（丹阳市人民医院 212300）
【摘要】 总结了1例特发性血小板减少性紫癜合并动脉导管未闭患儿的护理。护理要点有严密的病情观察与判断，预防出血和感染。患儿经治疗护理后病情好转出院。
【关键词】 血小板减少性紫癜；动脉导管未闭；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）12-0233-02
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤、粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征[1]。也称为免疫性血小板减少症、自身免疫性血小板减少性紫癜。多发生于儿童，发病前1～2周常有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可伴有畏寒、发热。主要表现为全身皮肤、粘膜出血，内脏出血，及颅内出血。颅内出血是本病的主要致死原因。动脉导管是胎儿循环中不可缺少的部分。婴儿一般在生后第1天动脉导管大多已呈功能性关闭，解剖上的闭塞则常需在1岁左右方能完成。若动脉导管持续开放，构成主动脉和肺动脉间不应有的通道，即称动脉导管未闭（PDA）。本院于2013年11月收治1例患特发性血小板减少性紫癜合并动脉导管未闭的女婴。经及时治疗、精心护理后好转出院。现将护理体会介绍如下。
1.病例介绍
患儿，女，2个月，体重4.7㎏，因皮肤出血点二天于2013年11月9日15:50由我院门诊收入病房。患儿系第二胎第二产，32周早产出生，伴有动脉导管未闭先心病史。入院时查体：T 36.9℃，P 120次/分，R 31次/分，全身皮肤散在分布针尖样红色出血点，非对称性分布，压之不褪色。有咳嗽，喉间有痰鸣，不易咳出，两肺呼吸音粗。心律齐、心音有力，心前区可闻及Ⅱ级杂音。实验室检查：白细胞计数5.1×109/L，血小板计数17×109/L，粪便隐血试验、尿潜血均阴性。遵医嘱给予哌拉西林舒巴坦0.25g BID抗感染，甲强龙100mgQD冲击治疗三天，丙种球蛋白5g连用2日阻断血小板进一步减少，沙丁胺醇扩张气道。11日患儿咳嗽咳痰减轻，皮肤出血点较前减少，颜色较前转暗，医嘱予激素该小剂量醋酸泼尼松口服。20日，患儿全身皮肤出血点消失，无咳嗽咳痰，医嘱拟特发性血小板减少性紫癜好转，支气管炎治愈，动脉导管未闭未愈出院。
2.护理
2.1 密切观察病情变化
每班测量患儿生命体征，观察患儿面色、神志、精神的变化。观察全身皮肤出血点部位、颜色、大小、数量；有无腹部压痛、反跳痛、腹泻，大小便、呕吐物的颜色、性状和量；有无鼻衄；前囟大小、是否饱满，有无异常哭闹，有无意识改变。有无剧烈咳嗽，痰液能否咳出；一旦出现相应症状，立即报告医生，采取相应的措施。PDA的临床表现取决于DA的粗细、分流量大小，以及肺动脉压力的高低[2]。本例患儿入院后立即给予持续心电监护、Sp02监测，心脏听诊、血压监测Q4H，如出现心率加快、血压下降、脉压增宽时及时报告医生仔细听诊心音。
2.2 预防出血
出血是ITP的主要表现，也是引起患儿家长紧张的主要因素，故预防出血是我们护理ITP患儿的重中之重。
2.2.1预防颅内出血 颅内出血是ITP最危险的并发症，死亡率高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅内出血可以出现在血小板计数＜（10-15）×109/L的任何时候[3]。本例患儿虽然血小板不是极低，但患儿并发支气管炎，咳嗽咳痰剧烈，可使颅内压增高，发生颅内出血的危险亦升高。因此，预防颅内出血对本例患儿很重要。首先，各项治疗护理集中进行：如套管针维护、静脉输液和采血，并安排在患儿安静状态进行，并且护理操作时做到好、快、准，避免给患儿带来过多的痛苦，使哭闹时间过久。其次，套管针封管时采用生理盐水脉冲式正压封管，禁用肝素稀释液。再次，患儿床上加用床栏，嘱咐家长加强看护，防止患儿坠床，引起颅内出血。最后，在与患儿或家长交流的同时，向家长讲解颅内出血可能出现的表现，如呕吐、异常哭闹、前囟饱满等。这样以便及时发现、 使患儿得到及时救治。本例患儿在住院期间未发生颅内出血。
2.2.2预防内脏出血 由于患儿血小板低、剧烈咳嗽咳痰、哭闹、大剂量使用糖皮质激素，均是引起消化道出血的危险因素。每班询问患儿吃奶的量、有无呕吐，亲视呕吐物、粪便、尿液的颜色；隔日监测血常规、尿常规、粪便隐血试验等。患儿住院期间全母乳喂养，使用糖皮质激素治疗后，出现食欲增强，告知家长奶量适量，不可过饱，以避免加重消化道的负担。患儿在住院期间未发生消化道出血。
2.2.3预防皮肤黏膜出血 剪短患儿指甲并为患儿套上棉布手套，避免抓伤皮肤。指导家长不给患儿玩锐利的玩具，不在床上放置硬物，以免患儿碰伤、撞伤、摔伤。给患儿静脉穿刺时使用留置套管针，并且尽量一次成功。拔针后压迫针眼部位15～20分钟[4]。保持口腔的清洁，每日口腔护理两次，嘱家长患儿每次吃奶后喂少量温开水，已达到漱口的作用。
2.3 用药护理
①大剂量甲强龙冲击治疗20mg/kg/天，可引起电解质紊乱、消化道出血、高血压、猝死等并发症，所以临床应用需密切观察病情，加强护理。甲强龙注射剂遇紫外线及荧光可分解[5]，因此加药后立即为患儿输注，并且输液器采用遮光处理。②丙种球蛋白输注前30分钟取出常温复温，避免输入液体温度过低产生寒冷等不适。在输注过程中注意有无血清学反应，加强巡视。开始输注以10m/h的速度输注，观察30分钟如无不良反应，可逐渐加快滴速，以20ml/h的速度输注。③口服泼尼松，每天定时，并充分研碎、溶解后，用注射器喂服，避免少服、漏服。
2.4 保护性隔离
本例患儿系32周早产出生，矫正胎龄才12天，又患有动脉导管未闭，自身免疫力相对较差；大剂量的激素抑制机体的免疫功能，有诱发感染的危险。因此，预防再次感染是我们护理工作的重点。本例患儿住单人病房，病房每天定时开窗通风3次，保持空气新鲜。每日循环风紫外线消毒房间30分钟。每日地面湿式清扫，500㎎/L的含氯消毒液拖地2次。限制陪护，减少探视，尤其是患有呼吸道感染或其他传染病者谢绝探视，尽量减少感染机会。并告知家长原因，以取得理解。
3.小结
特发性血小板减少性紫癜合并呼吸道感染很常见，但此例患儿是早产儿，矫正胎龄仅12天，又患有动脉导管未闭，病情较复杂、罕见。在护理此患儿的过程中体会到：病情观察与判断是关键，预防出血是我们护理ITP患儿的重中之重。护理中遇到的难点是，如何对此类患儿进行追踪随访，提高此类患儿复诊的依从性，降低疾病的复发。在以后的工作中要进行不断地研究和探讨。
【参考文献】
[1] 崔焱．儿科护理学[Ｍ]．第４版．北京：人民卫生出版社，2006:222
[2] 叶娟，朱海虹，何朗朗.动脉导管未闭早产儿行保守治疗49例的护理[J]护理与康复，2011，10(8)682-683
[3] 胡群.中国小儿血液与肿瘤杂志[J].免疫性血小板减少症患儿的颅内出血，2011，16（6）287-288
[4] 黎荣芳.齐齐哈尔医学院学报[J].丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗特发性血小板减少性紫癜疗效观察与护理，2010，31(10)1628-1629
[5] 孙其凤.甲强龙冲击治疗急性脊髓损伤的护理[J].中外医疗，2009，28(16):166-167
论文作者:吴娟娣
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/28
标签：患儿论文; 导管论文; 动脉论文; 紫癜论文; 血小板减少论文; 强龙论文; 颅内论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;