【摘 要】目的 研究羟乙基淀粉扩容治疗分水岭脑梗死的临床疗效。方法 将93例分水岭脑梗死患者随机分为两组，试验组50例和对照组43例。试验组患者给予抗血小板、脑细胞保护等常规治疗+6%中分子羟乙基淀粉注射液130/0.4 500ml 静滴 1次/天 连用14天扩容治疗，对照组给予上述常规治疗。入院时、治疗第7天、治疗第14天对患者采用NIHSS评分评估患者神经功能缺损程度。结果 两组入院时性别、年龄、CWSI类型、既往病史、吸烟史、NIHSS评分等比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗第7天、第14天试验组神经功能恢复明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），且同期总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 羟乙基淀粉扩容治疗分水岭脑梗死疗效显著，改善患者的神经功能缺损症状。
【关键词】分水岭脑梗死 羟乙基淀粉 扩容
Study on treatment of cerebral watershed infarction clinical curative effect of hydroxyethyl starch
[ABSTRACT] Objective To evaluate the clinical effect of hydroxyethyl starch treatment for cerebral watershed infarction. Methods 93 patients with cerebral watershed infarction divided into two groups in random : experimental group (n =50)and control group(n=43). Patients in experimental group were given to 6% medium molecular hydroxyethyl starch injection 130/0.4 500ml ivdrip qdx14d expanding blood volume treatment in addition to a routine therapy including antiplatelet、brain cell protection. Patients in control group were given to a routine therapy .National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score assessed all patients on admission、7days of treatment and 14days of treatment. Results on admission，there are no significant differences between the NIHSS scores of the two group （P>0.05）.at 7days and 14days after treatment，the neurological recovery of experimental group was significantly better than control group（P＜0.05），and at the same time total efficiency of experimental group was significantly higher than control group （P＜0.05）. Conclusion hydroxyethyl starch expanding blood volume in the treatment of cerebral watershed infarction has better clinical efficacy and can improve the nerve function defect degree.
[KEY WORDS] cerebral watershed infarction，CWSI; hydroxyethyl Starch，HES; expanding blood volume.
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）17-089-02
分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）又称边缘带梗死（border zone infarction）是指发生于脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此一旦某一供血系统发生病变，该区极易发生缺血性损害，严重的导致脑组织坏死。据研究表明，CWSI约占全部脑梗死的10-13%左右，致残率或致死率约为19-64% [1-3]。其具体病因及发病机制到目前为止尚不完全清楚，目前认为主要与颅内外大血管狭窄、血流动力学变化造成低灌注有关，是颈动脉系统血管严重狭窄或闭塞的标志[4]。据临床观察发现，给予扩容治疗后可明显改善患者颅内血管的血流速度，改善患者神经功能缺损评分，扩容是治疗分水岭脑梗死的一种有效手段[5]。中分子羟乙基淀粉作为一种血液容量扩充剂，可改善脑组织低灌注和氧合[6]。
1、资料与方法：
1．1 临床资料 选择2010年1月-2016年5月收住我科的分水岭脑梗死（CWSI）患者93例为研究对象，所有研究对象符合第四届脑血管病学术会议的脑血管病诊断标准，经颅脑磁共振（MRI）弥散加权成像（DWI）证实为CWSI[7]。随机分为两组，分别为试验组和对照组。收入标准：（1）发病24小时内入院，经颅脑磁共振DWI确诊为急性分水岭脑梗死。不同类型CWSI影像学表现：①皮层分水岭脑梗死的病灶呈楔形，尖端向侧脑室，底部向软脑膜面，以皮层损害为主： ACA与MCA皮层支之间的分水岭区；MCA和PCA皮层支之间的分水岭区；ACA/MCA/PCA皮层支之间的分水岭区；②皮质下分水岭脑梗死的病灶位于放射冠或半卵圆中心，沿侧脑室或在稍高水平的白质内，可为单个病灶、“串珠状”多个病灶、条索状病灶。（2）存在与梗死灶明确相关的临床症状和体征。（3）初次发病患病者或既往有脑梗死病史但未遗留明显神经功能缺损症状者。（4）排除全身低灌注、心源性栓塞、自身免疫性疾病、脑出血、肿瘤及对羟乙基淀粉过敏患者。（5）试验组50例，发病年龄45-75岁, 平均年龄（63.8±4.4）岁，男30例，女20例，其中合并高血压42例，糖尿病24例，高脂血症39例，冠心病22例，吸烟21例，皮层下分水岭脑梗死28例，皮层分水岭脑梗死15例，混合型7例。对照组43例，发病年龄45-75岁, 平均年龄（59.3±6.7）岁，男26例，女17例，其中合并高血压36例，糖尿病19例，高脂血症27例，冠心病17例，吸烟15例，皮层下分水岭脑梗死23例，皮层分水岭脑梗死15例，混合型5例。两组患者性别、年龄、CWSI类型、既往病史、吸烟史等比较差异无统计学意义（P>0.05）。（6）本研究获得本院伦理委员会批准，患者本人及家属同意并签署入组治疗相关知情同意书。头颈部CTA筛查颅内外动脉狭窄、闭塞情况。
1.2 治疗方法 对照组给予抗血小板聚集、调脂、神经保护剂、脑细胞活化剂等常规治疗，试验组在给予上述治疗的基础上加用6%中分子羟乙基淀粉注射液130/0.4 500ml 静滴 1次/天，连续治疗14天。同时，对于两组合并高血压、糖尿病的患者均给予相应治疗，将血压、血糖均控制在允许范围。
1.3 评定指标 分别于入院时、治疗第7天、治疗第14天评估患者神经功能缺损程度（NIHSS）评分。
1.4 疗效评价 根据1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的疗效评定标准[7]：（1）基本痊愈：NIHSS评分减少≥90%；（2）显著进步：NIHSS评分减少46%-90%；（3）进步：NIHSS评分减少18%-45%；（4）无变化：NIHSS评分减少≤17%；（5）恶化：NIHSS评分增加≥18%；（6）死亡。总有效率为基本痊愈、显著进步、进步三者人数之和与总人数之比。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对研究数据进行录入和统计分析，计量资料以均数±标准差（ ±ｓ）表示，组间疗效比较用等级资料的t 检验分析，计数资料以实际数描述，行秩和检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗第7天、治疗第14天NIHSS评分试验组、对照组神经功能缺损程度均较入院时有明显改善，分别与入院时比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。同时，试验组与同期对照组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。
表1 两组三个节点NIHSS评分比较（ ±ｓ）
3、讨论
分水岭脑梗死（CWSI）作为一种特殊类型的脑梗死，其概念最早由Pozzi S 于1884年提出，根据脑内血液循环分布特点，CWSI根据影像学通常分为皮层分水岭脑梗死和皮层下分水岭脑梗死[8-9]，前者指脑梗死发生在大脑前动脉（ACA）与大脑中动脉（MCA）、MCA和大脑后动脉（PCA）、ACA/MCA/PCA等皮质支之间的分水岭区，病灶呈楔形，尖端向侧脑室，底部向软脑膜面；后者指病变累及脑动脉的深穿支和皮质支之间的地带，病灶位于放射冠或半卵圆中心，可为单个病灶、“串珠状”多个病灶。
CWSI的病因较为复杂，发病机制目前尚未完全清楚。Zulch和Behrend在1960年对其典型发生部位进行了描述并猜测可能发生机制。在这之后的50余年里，各国科学家们不断对其病因、发病机制、临床表现及影像特征进行研究探讨，认识不断加深，但仍存在着许多争议。部分研究认为，分水岭脑梗死不同类型的发病机制存在差异，Yong等［1］研究发现皮层下分水岭脑梗死主要为血流动力学异常所致，而栓塞是皮层分水岭脑梗死的主要发病机制。Momjian Mayor 等［3］发现皮层下分水岭脑梗死与血流动力学因素密切相关，动脉栓塞可能在单纯皮质型分水岭梗死中起重要作用。另有研究表明，皮层下分水岭脑梗死主要由于ICA或MCA严重狭窄或闭塞导致的血流动力学障碍有关［10］。因此，针对不同病因尽管治疗方案会有所不同，但是，从CWSI的治疗角度看，对其给予扩容治疗至关重要。一般可采用羟乙基淀粉注射液、生理盐水或其他血浆代用品等进行扩容治疗，同时积极治疗原发病。换言之，对于CWSI这类患者，在给予抗血小板聚集、调脂、神经保护剂、脑细胞活化剂等常规治疗基础上进行扩容治疗是降低低灌注区脑组织神经元进一步损伤的有效手段。
羟乙基淀粉(hydroxyethyl Starch，HES)以玉米或土豆淀粉中的支链淀粉为原料，经过适度的水解、糊化、羟乙基化并经进一步加工精制而成，其结构近似于糖原。HES的生化特性主要由独特的平均相对分子质量、葡萄糖分子的羟乙基取代程度(即取代级)和取代方式决定的。HES的分子质量如上所述分为低、中、高3种类型，中分子量羟乙基淀粉在体内停留时间适中（4～8h）且可通过肾脏排出体外，因此其在扩容效果和安全性上更有优势。羟乙基淀粉作为一种血液容量扩充剂，能迅速提高血浆渗透压、增加血容量和改善血流动力学及脑组织低灌注情况［11-14］。此外羟乙基淀粉可以通过血液稀释，起到降低红细胞聚集、降低血液粘滞度和改善微循环的作用；另据报道，HES还具有减少大分子渗漏、调控炎性介质释放和减轻炎性反应、影响凝血功能等作用。
本研究将确诊的CWSI患者随机分为试验组和对照组，两组入院时NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），保证了研究起点的无差异性。同时，考虑到部分急性脑梗死患者在7天内可能出现卒中进展、病情恶化，故设置治疗第7天、治疗第14天两个时间点进行评估。治疗第7天、治疗第14天NIHSS评分试验组、对照组均有好转，分别与入院时比较差异有统计学意义（P均＜0.05），试验组与同期对照组比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。这表明治疗第7天、治疗第14天试验组与对照组患者神经功能缺损程度较入院时均有改善，且试验组改善程度明显优于对照组。试验组治疗第7天、治疗第14天分别与对照组同期疗效比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。以上结果表明，对CWSI患者而言，在给予抗血小板聚集、调脂、神经保护剂、脑细胞活化剂等常规治疗的基础上加用6%中分子羟乙基淀粉注射液130/0.4进行扩容治疗临床疗效显著，可明显改善患者的神经功能缺损症状。经头颈部CTA筛查颅内外动脉严重狭窄（>70%）50例，其中皮层下分水岭脑梗死39例，皮层分水岭脑梗死11例，两组具有统计学差异，推测皮层下分水岭脑梗死可能与颅内外血管严重狭窄导致的血流动力学障碍有关，但因研究对象数量有限，存在不足。
随着医疗科学技术及影像学的不断发展，人们对分水岭脑梗死（CWSI）的研究越来越深入，更加认识到其临床特点、病因及发病机制与一般脑梗死存在着不同之处。临床上，当考虑患者为CWSI时，应进一步行颅脑磁共振血管成像（MRA）、头颈部血管超声等检查以明确颅内外血管是否有狭窄或闭塞，必要时需行颅脑数字减影血管造影（DSA）检查以明确血管情况。尽早确诊后对该类患者在常规治疗的基础上及时给予6%中分子羟乙基淀粉注射液130/0.4进行扩容治疗，使患者的血流动力学在最短时间内得以迅速恢复或稳定，并达到尽可能长时间的维持，从而恢复微循环、促进侧支循环建立，改善低灌注区脑组织的供血，减轻靶区神经元进一步损伤，这对于提高CWSI患者的临床疗效、改善其神经功能缺损症状及预后而言至关重要。
参考文献
[1] Yong SW，Bang OY，Lee PH，et al．Internal and cortical border-zone infarction: clinical and diffusion-weighted imaging features［J］．Stroke，2006，37: 841-846.
[2] 董美学, 胡玲, 黄远军, 等. 中国人脑分水岭梗死相关危险因素及其发病机制分析[J].中风与神经疾病杂志, 2014, 31(6): 497-501.
[3] Momjian I，Baron JC. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease［J］．Stroke，2005，36 ( 3) : 567-577.
[4] Del Sette M，Eliasziw M，Streifler JY，et al.Internal borderzone infarction: a marker for severe stenosis in patients with symptomatic internal carotid artery disease .For the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy ( NASCET) Group［J］.Stroke，2000，31( 3) : 631-636.
[5] 姜玉龙，吴卫文，姜建东．内分水岭脑梗死扩容治疗的临床研究[J]中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20(5)：368-377.
[6] 王哲银，任永功，王定一，等. 中分子羟乙基淀粉对血液流变学影响的临床研究[ J] . 中国血液流变学杂志，2005， 15（3）：357-359.
[7] 中华医学会神经科学会，各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,12（29）；379-380.
[8] Mangla R，Kolar B，Almast J，et al. Border zone infarcts：pathophysiologic
and imaging characteristics〔J〕. Radiographics，2011；31( 5) ：1201-1214.
[9] 吴江，贾建平，崔丽英．神经病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2005：169.
[10]Li HF，Zhang X，Zhang Y，et a1．Clinical and neuroradiological features of internal watershed infarction and the occlusive diseases of carotid artery system[J]．Neurol Res，2010，32(10)：1090?1096．
[11] Nagaraja V，Raval J，Eslick GD，et . Is transcatheter closure better than medical therapy forcryptogenic stroke with patent foramen ovale A Meta-analysis of randomized trials[J].Heart，Lung & circulation，2013，22（11）903-907．
[12] Waitzinger J , Bepperlin g F , pabst G, et al.Hydroxyethyl starch (HES)[ 130/ 014] , a new HES specification :pharacokinetics and safety after multiple infusions of 10 % solution in healthy volunteers [ J].Drug RD, 2003 , 4 :149-157.
[13] 刘明基, 杨建军, 倪艳.羟乙基淀粉快速输注的扩容效果及对酸碱平衡的影响[ J].临床麻醉学杂志, 2007 , 23(8):693.
[14] 郭峰, 杨志, 杨拔贤, 等.中分子羟乙基淀粉扩容效果的试验研究[ J].临床麻醉学杂志, 2008 , 24(11):973-975.
论文作者:尹勇,张栩
论文发表刊物:《系统医学》2016年17期
论文发表时间:2017/2/14
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